"La législation actuelle, c'est un permis légal de fraude pour les professionnels de santé", alerte la Mutualité française

"Sans coopération, ce sont les fraudeurs qui gagnent", a martelé la directrice générale de la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF), mercredi 14 janvier. A l'occasion des vœux à la presse de la fédération, Séverine Salgado a déploré l'appauvrissement du projet de loi de lutte contre les fraudes sociales et fiscales. Ce texte, adopté en première lecture au Sénat, a été examiné à la mi-décembre par la commission des Affaires sociales de l'Assemblée nationale, qui a notamment amendé l'article 5 prévoyant de renforcer les échanges d'informations entre l'Assurance maladie et les complémentaires santé. 

Le code de la Sécurité sociale prévoit déjà que les organismes d'assurance maladie obligatoire communiquent des informations aux organismes d'assurance maladie complémentaire, dans le cadre de la lutte contre la fraude. Mais "cette communication est doublement limitée", note l'étude d'impact du projet de loi : "D'une part, l'assurance maladie obligatoire ne peut s'adresser qu'à l’organisme d’assurance maladie complémentaire de l'assuré, la communication en sens inverse n'étant pas autorisée", et, d'autre part, "elle ne peut pas lui communiquer d'informations autres que celles portant sur l'existence d'une procédure d'enquête en cours pour fraude aux prestations sociales". "Ces échanges sont donc peu mis en œuvre en pratique", souligne l'étude d'impact.

Pourtant, les complémentaires observent une hausse des comportements frauduleux (actes fictifs, usurpations d'identité, pratiques illicites…).  La Mutualité française estime à "4 milliards d'euros" la fraude sur la partie organismes complémentaires, a ainsi indiqué Séverine Salgado, ce mercredi. "Les natures de fraude évoluent. Si on n'y met pas un coup d'arrêt, ça ne va cesser d'augmenter", a mis en garde le président de la Mutualité, Éric Chenut. "On a besoin d'adapter la législation, que ce soit pour l'Assurance maladie comme pour nous, et de se doter de tous les moyens nécessaires pour être plus efficaces ensemble."

C'est pourquoi les complémentaires santé ont travaillé avec la Direction de la Sécurité sociale, l'Assurance maladie et le ministère de la Santé pour faire évoluer le cadre juridique applicable au traitement des données de santé opérés par les organismes complémentaires. L'article 5 du projet de loi de lutte contre les fraudes est issu de ces réflexions communes. Il permet, tel qu'initialement présenté, d'autoriser les complémentaires à "traiter des données de santé transmises par des professionnels de santé, organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations de santé" dans le cadre de l'exécution des contrats dits responsables et de la mise en œuvre du mécanisme de tiers-payant. 

"Seules les données de santé strictement nécessaires à la réalisation de[s] trois finalités suivantes peuvent être communiquées", précise l'étude d'impact du PJL : le remboursement et l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ; "le contrôle de la vérification du respect des contrats couvrant les assurés et des conventions souscrites avec les professionnels et organismes ou établissements de santé, y compris à la recherche d'informations ou de faits pouvant être de nature à constituer une fraude en matière d’exécution de ces contrats" ; et, enfin, "la constatation, l'exercice ou la défense de droits en justice". Dans ces trois situations, le secret médical pourra être levé.

L'article 5 prévoit également des échanges entre les organismes d'assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires en matière de lutte contre la fraude. "Aujourd'hui, l'Assurance maladie peut déconventionner les centres de santé fraudeurs, mais elle n'a pas le droit de nous le dire, donc nous, mutuelles, derrière, on rembourse. On ne rembourse pas en complément, mais tout seul, des actes qui pourtant sont fictifs et avérés comme étant fictifs !", a soulevé Séverine Salgado, louant un article qui "assoie la légitimité des organismes complémentaires" et les autorise à "recevoir des données fines" décrivant "le produit délivré par le professionnel de santé".

Le secret médical est fortement mis à mal par cet article, qui le transforme en secret professionnel

Or, si le Sénat a procédé à "quelques enrichissements", en commission des Affaires sociales de l'Assemblée nationale, l'article "a été vidé de sa substance". Des "risques majeurs" ont, en outre, été introduits, selon la DG de la Fédération nationale de la Mutualité française. "Le secret médical, qui fonde la relation de confiance entre un patient et son médecin dans notre système de santé, est fortement mis à mal par cet article, qui le transforme en secret professionnel", a ainsi mis en garde le député Paul-André Colombani (Liot), lors de l'examen du texte.

En commission, les députés ont notamment adopté un amendement du député LR Thibault Bazin, soutenu par Yannick Neuder, visant à préciser "que les parties prenantes doivent privilégier les données sous forme de codes regroupés et non détaillés". "Compte tenu de leur sensibilité, les traitements de toute autre donnée de santé, notamment de document de santé, prescription/ordonnance, image médicale, etc., par des assureurs doivent être prohibés, sauf exceptions limitativement prévues par la loi", lit-on dans l'exposé de l'amendement.

S'agissant de la transmission de données de santé dans le cadre du tiers-payant, un amendement adopté prévoit également que la "dérogation au secret médical" ne concerne pas les données relatives "au diagnostic, aux traitements ou aux antécédents médicaux" mais seulement "les informations indispensables à l'identification d'un acte ou d'une prestation".

"Lutter contre la fraude, ce n'est pas affaiblir le secret médical"

Les députés ont également adopté un amendement de la socialiste Martine Froger, travaillé avec l'Ordre des médecins, visant "à restreindre les personnels des assurances complémentaires qui auront accès aux données de santé des assurés en les circonscrivant aux seuls médecins-conseils", "et non aux professionnels de santé travaillant pour lesdites assurances". Un autre amendement de la même députée vise, lui, "à interdire clairement la tarification par les assurances maladie complémentaires en fonction des pathologies des clients" a aussi été adopté.

"Lutter contre la fraude, ce n'est pas lutter contre telle ou telle profession […] Lutter contre la fraude, ce n'est pas affaiblir le secret médical. […] C'est protéger notre système de protection sociale et de santé, c'est protéger les droits du patient et c'est sécuriser les professionnels de santé dans leur exercice quotidien", a insisté Séverine Salgado, lors de la conférence de presse de ce mercredi, rappelant que la Cnil a approuvé le contenu de l'article 5. Pour la directrice générale de la Mutualité française, "si on ne rétablit pas l'article dans sa version initiale, on va continuer à permettre" la fraude. "La législation telle qu'elle existe aujourd'hui, c'est un permis légal de fraude pour les professionnels de santé", a-t-elle dit.

Alors que le projet de loi n'est pas encore inscrit à l'agenda de l'Assemblée nationale, la Mutualité française adopte une démarche combattive. "On va continuer à faire de la pédagogie […] et on va contrer les faux arguments [diffusés] par certains professionnels de santé, par exemple le fantasme d'un usage des données pour sélectionner les assurés sociaux ou encore le secret médical qui serait compromis", a indiqué Séverine Salgado.