"Je me retrouve un peu coincée" : face aux arrêts de travail qui s'éternisent, des généralistes parfois démunis

Les médecins généralistes sont-ils responsables de l'envolée des dépenses d'indemnités journalières (IJ), qui ont bondi de 10 milliards d'euros en 2010 à 16 milliards en 2022 ? Sont-ils coupables d'être trop laxistes, ou trop "bienveillants", avec des patients qui "abusent", comme l'a sous-entendu le ministre de l'Economie Bruno Lemaire ? "Oui, les températures augmentent, mais est-ce que c'est la faute des thermomètres ?", a lancé le Dr Guillaume Coindard, généraliste à Athis-Mons et animateur d'une session "controverse" sur l'épineuse question des arrêts de travail, organisée ce vendredi 22 mars au congrès du CMG - dont il est membre du conseil scientifique.   

Pas d'"arrêt de complaisance" 

Rappelant que le taux de recours à l'arrêt de travail n'est responsable qu'à 14% de l'explosion des dépenses d'IJ (essentiellement liée à des facteurs démographiques et économiques), les représentants du CMG ont très vite évacué la notion d'"arrêts de complaisance". Ces patients qui simuleraient des symptômes pour ne pas reprendre le travail le lundi matin ou pour partir en week-end dès le vendredi ne seraient qu'une minorité. A contrario, une étude a montré que 25% des patients ne prendraient pas l'arrêt prescrit, ou ne le prendraient que partiellement. "Le présentéisme a aussi un coût économique important, en termes de productivité dans l'entreprise", a relevé Cyril Bègue, président du comité scientifique du CMGF. Pour ce dernier, justifiés ou non, les arrêts courts ne constituent pas le nœud du problème. "S'ils représentent 75% du nombre d'arrêts, ils ne constituent que 20% des dépenses", a-t-il pointé. Ce sont surtout les arrêts longs qui creusent le trou de la Sécu et plombent les statistiques des généralistes, a-t-il insisté. Et les causes de leur augmentation, multiples, ne sont pas toujours dépendantes des généralistes.

Management "toxique"

Délais d'accès aux soins oblige, les généralistes sont parfois contraints de prescrire des arrêts "en attendant une chirurgie, une infiltration, un avis" – "et je ne parle même pas des problèmes de santé mentale", pointe ainsi Cyril Bègue. D'autres arrêts, s'ils ne sont pas justifiés par une pathologie, le sont parfois par la situation sociale du patient. "Un aidant principal, un parent isolé avec un enfant hospitalisé… Quand ça se prolonge, je me retrouve souvent un peu coincée", a confessé une généraliste de la Loire. L'évolution des conditions de travail, avec des entreprises de plus en plus "maltraitantes", est aussi en cause, ont pointé plusieurs généralistes dans la salle. "Face à un management toxique, on ne peut pas intervenir, déplore une généraliste de Seine-et-Marne. Quelles sont nos ressources, en dehors d'orienter le patient vers les choses très générales comme les syndicats ou l'inspection du travail?" Alors que la médecine du travail est à la peine, les généralistes se retrouvent à prolonger "à regret" les arrêts de patients qui ne peuvent reprendre le travail sans une adaptation de leur poste ou qui nécessiteraient d'être placés en invalidité. "Je connais des médecins sous MSO qui ont atteint l'objectif rien qu'en mettant des patients en invalidité", illustre Cyrille Bègue. Si les enveloppes de dépenses ne sont pas les mêmes, "au final, ça confirme notre diagnostic : ce patient n'était plus en mesure de travailler". 

"Vilain petit canard de la salle", une médecin-conseil du service médical de Normandie prend la parole. "Il n'y a pas de bons et de mauvais élèves, on est dans une situation où le corps médical est en souffrance : en médecine générale, en santé au travail et même les médecins-conseils, a pointé cette ancienne généraliste. Le seul moyen, c'est de travailler ensemble." Dans sa région, un protocole a été mis en place pour accompagner les MSP demandeuses en difficultés avec les arrêts de travail. "On les accompagne régulièrement… au début très souvent et maintenant, on y va 3-4 fois par an. Avec une conseillère de l'Assurance maladie, on prend tous les arrêts en cours et elle contacte les patients qui sont entre 3 et 6 mois pour faire de la prévention de la désinsertion professionnelle. Dans une MSP, on a même réussi à faire venir le médecin du travail qui est le principal intervenant du secteur. Depuis un an, soit on a remis des gens dans l'emploi, parfois par le reclassement ou la reconversion. Soit on a pris des décisions un peu plus drastiques avec des passages en invalidité ou des consolidations en risque professionnel, avec un accompagnement derrière."   

"Ne pas faire des arrêts trop longs" 

Les généralistes ont leur rôle à jouer sur la question du maintien en emploi, insiste Cyril Bègue. "Ça fait faire des économies et surtout, c'est bien pour nos patients. Plus les arrêts de travail se prolongent, plus il y a un risque de désinsertion professionnelle. Un travail, c'est pas toujours bon pour la santé, mais ne pas en avoir ça peut être pire, a souligné le président du conseil scientifique du CMG. On a clairement un rôle à jouer dans le repérage des situations à risque de désinsertion professionnelle. Je travaille avec les CPAM et il y a encore trop de médecins-conseils qui voient des patients qui, à 6 mois d'arrêt, n'ont pas vu de médecin du travail, parce que l'on ne les a pas orientés vers eux. Il faut repérer les patients très tôt, faire des arrêts pas trop longs car on se retrouve vite à 4-5 mois et là, c'est de plus en plus compliqué." "C'est peut être naïf de croire qu'on va révolutionner le monde vu le nombre qu'on est, a lancé la médecin-conseil. Je l'étais déjà en tant qu'interne et manifestement le fait d'être médecin-conseil n'a rien changé... Je pense qu'ensemble on peut y arriver. Il faut qu'on y mette tous un tout petit peu de bonne volonté."