Repérer les violences invisibles au sein du couple

"Pourquoi ne part-elle pas ?": la question est régulièrement posée à l’évocation d’une femme subissant des violences domestiques. En s’interrogeant sur "ce qui est fait pour l’empêcher de partir", "le problème n’est plus la décision de la victime mais la stratégie de l’auteur des violences", a recentré la Dre Lucie Bosméan, médecin généraliste à la Maison des Femmes au CHU Grenoble-Alpes et codirectrice du groupe de travail "Violences interpersonnelles" du Collège de médecine générale (CMG).

Le contrôle coercitif se définit comme "une conduite calculée et malveillante, déployée presque exclusivement par les hommes pour dominer une femme, en entremêlant des violences physiques répétées avec des tactiques de contrôle tout aussi importantes" selon le sociologue américain Evan Stark. Il inclut privation de droits et de libertés, isolement, exploitation des ressources, surveillance, menaces, représailles. "Ce n’est pas un accident, une perte de sang-froid de l’auteur. C’est un pattern de domination", a appuyé Andreea Gruev-Vintila, maîtresse de conférences en psychologie sociale à l’université de Paris-Nanterre, membre du Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes. La victime est ainsi placée dans une situation d’emprise.

Altération globale de la santé

"Il y a un décalage énorme entre la vision sociale et juridique de la violence conjugale comme acte physique, épisodique, "au sein du couple", et sa réalité décrite par les victimes comme captivité et terreur permanente, qui s’exerce sur tout l’espace social – maison, travail, lieux de soins – et également après la séparation", a poursuivi Andreea Gruev-Vintila. Environ 376 000 femmes seraient victimes de violences conjugales. Et dans 8 cas sur 10, le couple a des enfants.

La peur chronique altère la santé psychique : réduction de la résilience, trouble de la personnalité complexe avec insécurité majeure, état de stress post-traumatique, addictions, automutilations, dépression, idées/tentatives suicidaires… Toutes les fonctions corporelles peuvent être impactées : cardiovasculaire (maladie coronarienne, AVC, hypertension artérielle), neurologie (démence, céphalées…), endocrinologie (diabète de type 2, obésité), immunologie (inflammation chronique, maladie auto-immune), santé sexuelle et reproductive (grossesse précoce/non désirée, comportements sexuels à risque, IST), rhumatologie (douleurs chroniques, polyarthrite rhumatoïde), hépato-gastroentérologie (hépatopathie, troubles digestifs).

Le trauma derrière la plainte somatique

Aussi, la femme peut consulter pour un motif somatique courant, non spécifique : troubles du sommeil, douleurs inexpliquées, aggravation de maladie chronique... "La bonne question à poser n’est pas seulement "y a-t-il eu violence ?" mais : "y a-t-il contrôle des déplacements, des contacts, de l’argent, du téléphone, des soins ? Avez-vous peur ?"", a recommandé Andreea Gruev-Vintila.

Cependant, "les 2 premières étapes du parcours sont essentiellement individuelles : prendre conscience et sortir du silence", a expliqué le Pr Wissam El-Hage, professeur de psychiatrie adulte, directeur du centre d’investigation clinique de l’Université de Tours, codirecteur de l’équipe "Psychiatrie neurofonctionnelle" de l’unité Inserm iBrain U1253. Par la suite, la prise en charge nécessite de bien évaluer le trauma (nature, durée, répétition), de laisser le sujet exprimer ses émotions librement, et de l’interroger sur ses symptômes – hyperréactivité, dissociation, intrusions (flashbacks, cauchemars), évitement –, et ses possibles complications. "On est là sur l’émotionnel plutôt que sur le factuel. Il ne faut pas banaliser, brusquer ou forcer", a prôné le Pr El-Hage.

Prise en charge globale

"Le médecin généraliste doit s’autoriser à passer le relais s’il n’arrive pas à prendre en charge la victime", a ajouté la Dre Bosméan. Il pourra l’orienter vers un suivi spécialisé : psychologue, psychiatre, centre régional psychotraumatisme… "La psychothérapie sera prescrite en 1^re intention, la pharmacothérapie en 2^e intention ou en association. La thérapie est le plus souvent centrée sur le vécu traumatique et son choix doit être basé sur des données scientifiques d’efficacité : thérapie cognitivo-comportementale, EMDR [eye movement desensitization and reprocessing] ou hypnose pour la régulation des émotions", a décrit le Pr El-Hage.

Du côté du professionnel de santé, la prévention du "trauma vicariant" est importante. "On doit prendre soin de nous, avoir une supervision régulière", a conseillé la Dre Bosméan.