Antibiotiques : peut-on avoir confiance dans les recommandations françaises ?

Les infections constituent un motif particulièrement courant en médecine générale et une source fréquente de prescription d’antibiotiques. Pour orienter les praticiens, des recommandations sont régulièrement émises au plan national et international. Rédigées par des experts, elles sont régulièrement modifiées pour s’adapter aux dernières connaissances. Mais sur quoi se basent vraiment les auteurs de ces recommandations ? Et ces guidelines constituent elles une référence complètement fiable ?

Pour tenter de répondre à ces questions, une équipe de chercheurs lyonnais a voulu procéder à une évaluation de la qualité des recommandations françaises actuelles en soins de première ligne pour les pathologies infectieuses les plus courantes.

Pour cela, les auteurs ont recensé l’ensemble des recommandations de pratique clinique en médecine générale actuellement en vigueur en France grâce à une revue systématique du site Antibioclic. L’évaluation de chacun de ces textes a été réalisée à l’aide d’une échelle spécifique internationale: l’Appraisal of guidelines for research & evaluation II (Agree II). Cette grille comporte 6 domaines évaluant la qualité d’un texte dont 2 sur lesquels se sont focalisés plus particulièrement les auteurs : le domaine 3 sur la rigueur du processus d’élaboration, et le domaine 6 sur l'indépendance éditoriale. Le critère principal était donc un "score de fiabilité", qui prenait en compte ces 2 items. "Pour être considérée comme "fiable", une recommandation devait atteindre un seuil de 60 % dans ces deux domaines", précisent les auteurs.

Au total, 43 recommandations cliniques ont été évaluées. Elles provenaient de la Haute autorité de santé (HAS), de la Société de pathologie infectieuse de langue française (Spilf), de la Société française de pédiatrie (SFP), de l’European society of clinical microbiology and infectious diseases (Escmid) ou encore du Collège de maladies infectieuses et tropicales (Cmit).   

Il en ressort qu’aucune des 43 guidelines ne franchissait le seuil de 60 % de fiabilité. Seule une (2,33 %) atteignait le critère de rigueur de l’élaboration. En particulier, l’analyse d’une revue systématique de la littérature n’était présente que pour 10 recommandations cliniques des 43 analysées, soit moins d’un quart des cas (23,26 %). Pourtant, "la revue systématique, c'est la base, affirme le Pr Rémy Boussageon (Faculté de médecine Lyon-Est), dernier auteur de l’étude. Quand on fait de l'Evidence based medicine (EBM), on regarde la littérature sans sélectionner les études qui nous arrangent. Là, seuls 23% le faisaient". 

En outre, seuls trois guides (6,98 %) étaient considérés comme indépendants sur le plan éditorial, et un seul (2,33 %) atteignait le critère de qualité en termes d’évaluation globale.

"La rigueur de l’élaboration et l’indépendance éditoriale sont les domaines qui ont obtenu les notes moyennes les plus faibles, respectivement 11 % et 21 %" ajoutent les auteurs. Et l’évaluation globale était de 29 % en moyenne. 

Les auteurs concluent que "le processus d’élaboration des recommandations françaises actuelles en infectiologie de soins primaires présente des lacunes en matière de qualité. Ce processus devrait être repensé, en mettant davantage l’accent sur sa qualité".

Quel niveau de preuve de la prescription d’antibiotiques ?

En conséquence, "les guides sont-ils réellement des guides ? Peut-on avoir confiance en eux s'ils ne sont pas correctement réalisés ?" s’interroge le Pr Boussageon. Pour aller plus loin dans leurs recherches, les mêmes scientifiques ont mené une 2^ème étude avec le même protocole sur les recommandations allant jusqu’à décembre 2024, soit 49 guides de pratiques cliniques. Ce 2^ème travail a porté plus spécifiquement sur la prescription d’antibiotiques et la qualité des preuves citées dans les guides de pratiques cliniques en soins primaires. Pour évaluer le niveau de preuve de la recommandation, la gradation de la haute autorité de santé – HAS - (grade A, B, C et avis d'expert) a été utilisé ; A étant le niveau de preuve le plus élevé, basé sur des essais randomisés, B et C sur des études observationnelles de plus ou moins bonne qualité. Et le type d’étude citées dans les sources étaient pris en compte.

Au total, 152 recommandations concernant la prescription d’antibiotiques ont été analysées. Les auteurs ont alors pu mettre en évidence que 71,7% ne mentionnaient aucun grade, ni aucune justification du niveau de preuve derrière la recommandation. Quand ils étaient mentionnés, (les 29% restants), seules 3,3% avaient un grade A, et seulement 5 essais randomisés étaient cités.

"Ces 5 essais randomisés justifient 152 recommandations" résume le Pr Boussageon. En outre, 9,2% avaient un grade B, et 1% avec un grade C. Et, en examinant les études justifiant les recommandations, des preuves de haute qualité ont été identifiées pour 7,9 % des recommandations, tandis que 80,9 % d’entre elles n’avaient pas d’études référencées. 

Ainsi, la plupart des recommandations d’antibiotiques en soins primaires ne reposent sur aucune justification. Pour le Pr Boussageon, "dans les guidelines internationales, c'est un peu le même constat. C'est-à-dire que les experts savent tout, ils n'ont pas besoin de justifier leurs recommandations, ils sont experts". Il ajoute cependant que l’infectiologie est un domaine particulier : "Il y a des situations – dites paradigmatiques - qui ne peuvent pas être testées par des essais cliniques randomisés", comme évidemment les méningites ou le purpura fulminans. En outre, l‘écologie microbienne et l’apparition des résistances bactériennes font que les situations évoluent, et que ce qu'on a démontré il y a 25 ans n'est peut-être plus vrai aujourd’hui.

Cependant, "c'est inacceptable, en tant que clinicien, de voir des recommandations qui ne sont pas fiables, en dehors des situations paradigmatiques, conclut Rémy Boussageon. Les prescriptions d'antibiotiques, finalement, ne sont pas justifiées par des essais randomisés. Pour moi, il est temps de revoir toutes les recommandations ou de revenir à une médecine fondée sur les preuves".