Polyarthrite rhumatoïde : les résultats mitigés de la prévention

Au début des années 2000 émergeait le concept de "fenêtre d’opportunité", période des premières semaines suivant l’apparition d’une polyarthrite rhumatoïde (PR), au cours de laquelle une mise rapide sous traitement serait liée à une évolution plus favorable de la maladie. "Cette approche a été renforcée par des essais cliniques et des études observationnelles démontrant qu’un retard à la mise sous traitement était associé à un risque accru de progression radiographique et de handicap", rappelle le Pr Jürgen Rech, chef du service de rhumatologie de l’hôpital universitaire d’Erlangen (Allemagne).

C’est sur la base de ces travaux que l’European League Against Rheumatism (Eular) a peu à peu mis l’accent, dans ses recommandations, sur un diagnostic et un traitement aussi précoces que possible, dans l’objectif d’atteindre au plus vite un état de rémission. Depuis, d’autres experts ont évoqué la possibilité d’agir encore plus tôt, dès le stade de l’"arthralgie cliniquement suspecte". Objectif : empêcher la PR de se déclarer.

Résultats positifs pour l’abatacept et le méthotrexate

Plusieurs médicaments ont été évalués à cet effet, avec des fortunes diverses. La dexaméthasone, l’atorvastatine, l’hydroxychloroquine et le rituximab n’ont ainsi montré aucun bénéfice préventif, tandis que deux autres, à savoir l’abatacept et le méthotrexate, ont livré des résultats plus encourageants.

Biothérapie bloquant l’activation des lymphocytes T, l’abatacept, déjà indiqué dans la PR, a ainsi fait l’objet de deux grandes études cliniques, dénommées Aria et Apippra, chez des patients arthralgiques et positifs aux auto-anticorps antipeptides citrullinés (Acpa) – à risque élevé de développer une PR^(1,2). Par rapport au placebo, l’abatacept était lié à une baisse du risque de développer une PR au terme du traitement (un an dans Apippra, six mois dans Aria), mais cet effet préventif s’estompait une fois le traitement interrompu.

Quant au méthotrexate, il a été évalué lors de l’étude Treat Earlier, mené lui aussi sur des patients arthralgiques⁽³⁾. Sur l’ensemble des patients, ainsi que dans le sous-groupe de ceux positifs aux ACPA, les résultats s’avèrent négatifs. Toutefois, de nouveaux résultats présentés au congrès de l’Eular révèlent un possible effet préventif chez certains patients négatifs aux Acpa – a priori moins susceptibles d’évoluer vers une PR que les Acpa-positifs.

Parmi ces patients Acpa-négatifs, les chercheurs ont distingué, sur la base d’examens IRM, un sous-groupe de ceux à risque élevé d’évolution vers une PR. Après cinq années de suivi – dont une seule sous méthotrexate –, ces patients présentaient une baisse de 76 % du risque de développer la maladie, par rapport au groupe placebo. À l’inverse, l’équipe n’a pas observé d’effet significatif du méthotrexate chez les Acpa-négatifs à faible risque d’évolution – probablement parce que, avec ou sans méthotrexate, rares étaient ceux qui développeraient une PR.

Une stratégie d’intérêt limité ?

Reste le cas des arthralgies positives aux Acpa, celui où la nécessité d’une approche préventive est la plus marquée. À ce jour, "nous ne disposons d’aucun traitement préventif à long terme", constate la Pre Annette van der Helm-van Mil, du département de rhumatologie du centre médico-universitaire de Leyde (Pays-Bas).

Selon elle, proposer des antiarthritiques dans l’espoir d’empêcher, ou de retarder, la survenue d’une PR peut non seulement conduire à des surtraitements – chez des patients qui peut-être n’auraient pas évolué vers une PR – mais aussi allonger la durée de traitement chez des patients qui la développeront tout de même. À quoi s’ajoute le coût du traitement, particulièrement élevé pour les biothérapies.

Selon une étude européenne publiée en 2011, seuls 10 à 20 % des patients sont mis sous traitement au cours des douze semaines suivant l’apparition des symptômes, à l’encontre des recommandations de l’Eular⁽⁴⁾. Selon Annette van der Helm-van Mil, "pourquoi consacrer notre énergie à identifier des personnes à risque si nous ne parvenons déjà pas à traiter nos patients polyarthritiques à temps ? Faisons déjà en sorte de les traiter au mieux !".

(1) Cope AP et al., Lancet, 13 février 2024

(2) Rech J et al., Lancet, 13 février 2024

(3) Dumoulin QA et al., Lancet Rheumatology, 17 septembre 2024

(4) Raza A et al., Annals of the Rheumatic Diseases, 7 août 2011