"On est face à des réseaux qui se sont professionnalisés" : comment la Cnam traque les fraudeurs

Fin mars, sept personnes, âgées de 23 à 57 ans, ont été mises en examen pour une fraude à l'Assurance maladie estimée à 58 millions d'euros. Cette fraude a impliqué 18 centres de santé – en particulier dentaires – sur l'ensemble du territoire. "Une escroquerie exceptionnelle par son ampleur", commentait auprès de l'AFP Fabien Badinier, le directeur du contrôle et de la lutte contre les fraudes à l'Assurance maladie.

Ces centres de santé s'étaient mis à facturer massivement des "actes fictifs" peu après leur reprise par un nouvel exploitant, fin 2024. Les patients dont les données étaient usurpées bénéficiaient de la C2S, permettant aux fraudeurs de bénéficier du tiers-payant intégral. Les contrôles ont confirmé que les patients ne s'y étaient jamais rendus et n'avaient jamais bénéficié des soins dentaires facturés.

C'est l'Office central de lutte contre le travail illégal (OCLTI) qui a permis de démanteler ce réseau, en lien avec le Pôle interrégional d'enquêteurs judiciaires de l'Assurance maladie. Ce service de la gendarmerie nationale a été particulièrement mobilisé en 2025 contre les "centres de santé frauduleux". D'après un bilan présenté par la Cnam ce jeudi 16 avril, 138 millions d'euros de fraudes ont été détectées et stoppées l'an dernier dans ce champ.

"C'est le sujet le plus prégnant", a reconnu Marc Scholler, directeur délégué de l'audit, des finances et de la lutte contre les fraudes à la Cnam, lors d'un point presse.

Sur ces 138 millions d'euros, près de 69 millions de préjudice ont pu être évités, soit près de la moitié stoppée avant paiement, souligne l'Assurance maladie, qui note que ses actions ont démontré leur efficacité. L'Assurance maladie a notamment déployé des task forces nationales pour "traiter les fraudes à l'échelle d'une organisation". Cela implique des contrôles simultanés de l'ensemble des centres d'un même réseau.

Des escrocs basés à l'étranger

"L'année 2025 a aussi confirmé une évolution très nette des modes opératoires", avec des "schémas extrêmement agressifs reposant sur des facturations massives d'actes sur des périodes très courtes, avec des préjudices importants et des montages un peu particuliers réalisés par des organisations très structurées, souvent extérieures au monde de la santé et qui changent profondément la nature de la fraude", a soulevé Marc Scholler, insistant sur la coopération avec les services d'enquête "devenue essentielle".

Entre 2021 et 2024, "on avait plutôt des centres de santé où il y avait une offre de soins réelle, mais des surfacturations ou des facturations fictives". En 2025, "on a plutôt vu des réseaux d'escrocs qui allaient sur du 100 % fictif et qui 'jouaient sur la vitesse', à l'image de braqueurs de banque […] qui intègrent dans leur stratégie le temps de réaction de la puissance publique", a abondé le général José-Manuel Montull, commandant de l'OCLTI.

"Ces réseaux se sont professionnalisés, ce qui a généré une augmentation des préjudices […] Ils utilisent des modes opératoires similaires à ceux de la criminalité organisée", a poursuivi le commandant de l'OCLTI, qui ne traite que "les dossiers les plus complexes".

Certains escrocs rachètent des centres de santé en difficulté, notamment "associatifs", et "vont le plus rapidement possible générer des demandes de remboursement fictives" en utilisant des données de patients piratées trouvées sur le darkweb. Pour "sortir l'argent détourné", "des prestataires de service vous offrent des sociétés éphémères […] [et] des blanchisseurs à Dubaï vous proposent de transformer votre argent en cryptomonnaie", explique le général.

Ces escrocs, "qui sont les cerveaux de la fraude", sont, eux aussi, souvent "installés à l'étranger, notamment dans des pays non coopératifs". Ils bénéficient dans certains cas de la complicité de professionnels de santé, par exemple de médecins généralistes qui reçoivent des "valises d'espèces en contrepartie d'ordonnances fictives", rapporte le général José-Manuel Montull.

60 super-enquêteurs pour démanteler ces réseaux

L'Office central de lutte contre le travail illégal compte une quarantaine de membres mais s'appuie également sur des cellules de lutte contre le travail illégal et les fraudes (Celtif) présentes dans 42 départements. L'OCLTI coopère directement avec l'Assurance maladie via les enquêteurs judiciaires déployés par cette dernière. "On gagne énormément de temps", loue le général.

Depuis un an, l'Assurance maladie mobilise ces 60 enquêteurs judiciaires regroupés au sein des 6 Pôles interrégionaux d'enquêteurs judiciaires (PIEJ). Ces PIEJ sont un des leviers de l'arsenal de l'Assurance maladie pour lutter contre des "fraudes de plus en plus sophistiquées", a souligné le directeur général de la Cnam, Thomas Fatôme. "Il y a moins de fraudes opportunistes, et plus de fraudes organisées", a confirmé Marc Scholler.

Ces enquêteurs sont dotés d'une compétence nationale et de pouvoirs de police judiciaire. Ils sont habilités à mener des auditions libres et à rédiger des procès-verbaux. "Ils permettent ainsi d'adapter les méthodes d'investigation à l'évolution croissante des fraudes et d'accélérer le traitement judiciaire des dossiers en collaborant étroitement avec les forces de l'ordre et les autorités judiciaires compétentes", note la Caisse.

En quelques mois, ces pôles ont permis de détecter et de stopper près de 20 millions d'euros de fraudes, à travers 300 dossiers contrôlés et finalisés fin 2025. Par exemple, "plusieurs fraudes en bande organisée impliquant des sociétés de taxis conventionnés, en connivence avec des médecins libéraux, ont été détectées par les PIEJ", indique la Cnam.

L'Assurance maladie dispose par ailleurs de 1 700 agents dédiés, spécialement formés à la lutte contre les fraudes : data-scientists, juristes, praticiens conseils… Elle a également amélioré ses outils d'analyse et de détection. "Des outils utilisant l’intelligence artificielle sont en cours d’expérimentation", indique-t-elle. Leur but : "repérer des facturations d’aides auditives suspicieuses" ou "des incompatibilités sur des actes facturés".

Stratégie de prévention

Au-delà de cet arsenal, l'Assurance maladie mise toujours sur sa stratégie de prévention des fraudes. Celle-ci a permis d'éviter 286 millions d'euros de fraudes en 2025 selon la Cnam. Cette dernière souligne par exemple l'impact du déploiement du Cerfa sécurisé, obligatoire depuis septembre 2025, et de la "montée en puissance" du téléservice e-AAT sur les faux arrêts maladie. La Caisse a pu détecter et stopper 34 millions d'euros de préjudice en lien avec les faux arrêts maladie (+15 % par rapport à 2024).

Le dispositif d'information par mail des assurés, mis en place en septembre dernier, a, en outre, "déjà permis de faire remonter près de 2 000 signalements d'assurés", a indiqué Thomas Fatôme, précisant que "près de 400 enquêtes sont en cours". Selon le DG de la Cnam, "150 000 euros de préjudice a pu être évité" grâce à ce dispositif, voué à évoluer. Un impératif, alors que se développent des entreprises dites "coquilles vides", dont le but est de détourner des indemnités journalières, en usurpant l'identité d'assurés, qui en ignorent bien souvent l'existence.

S'agissant de la fraude aux audioprothèses, la Caisse a détecté et stoppé 86 millions d'euros en 2025, en baisse de 25 % par rapport à 2024. Les trois quarts de ces fraudes ont pu être évitées. Cela grâce à "de nombreux contrôles lancés en 2024" et à "des mesures de sécurisation des facturations mises en place". Depuis le 1^er janvier 2025, la facturation avec la carte Vitale est obligatoire pour les audioprothésistes pour permettre la pratique du tiers payant.

Dans le domaine des médicaments, les pharmaciens ont signalé près de 10 000 ordonnances suspectes, dont les trois quarts se sont révélées frauduleuses, via le téléservice Asafo-pharma.

Une hausse des suites contentieuses

L'Assurance maladie continue par ailleurs de "sanctionner pour dissuader". Plus de 22 000 suites contentieuses ont été engagées en 2025 (+10 % par rapport à 2024). 54 millions d'euros de pénalités financières ont été notifiées (90 % des pénalités concernant les assurés, principalement pour faux arrêts maladie). 314 procédures ordinales ont été enclenchées, et 109 procédures conventionnelles. Plus de 70 professionnels de santé et 23 centres de santé ont ainsi été déconventionnés en 2025.

Le projet de loi contre les fraudes prévoit la possibilité de "cumuler les pénalités financières et les déconventionnements". Ce texte, adopté à l'Assemblée nationale et qui doit désormais être étudié par la commission mixte paritaire, est très attendu par la Caisse. Il permettra de "sécuriser davantage notre système de santé et de doter les acteurs de terrain d'outils juridiques à la hauteur des enjeux", estime l'Assurance maladie.

Plusieurs avancées sont mises en avant : la facilitation des échanges d'informations avec les complémentaires santé, le renforcement du contrôle des transports de patients (géolocalisation des véhicules) ou encore le renforcement des sanctions applicables.