Les complémentaires santé doivent davantage peser dans les négos conventionnelles, selon un rapport

"La place et le rôle des complémentaires engendrent aujourd'hui beaucoup d'insatisfactions, chez les pouvoirs publics, chez les professionnels et établissements de santé et chez les complémentaires elles-mêmes. Au lieu de nous complaire collectivement dans le cercle vicieux de la frustration, on peut et on doit faire beaucoup mieux", estime Franck von Lennep, l'un des quatre experts chargés de mener la mission sur l'articulation entre AMO et AMC, dans une publication LinkedIn.  

Le conseiller maître de la Cour des comptes s'est vu confier cette mission aux côtés d'Elisabeth Hubert, ancienne ministre de la Santé, de Stéphane Junique, président du groupe VYV, et de Nicolas Bouzou, économiste et fondateur du cabinet d'Asterès. Ils avaient six mois pour proposer au Gouvernement des pistes de "réforme structurelle" du système de remboursement des dépenses de santé, dans un contexte de creusement du déficit de la Sécurité sociale. "Vous étudierez la faisabilité et la pertinence d'évolutions de l'articulation" entre l'AMO et l'AMC, indiquait la lettre de mission rédigée par les ministres chargés de la Santé, de l'Economie et du Budget.  

"Le système de couverture maladie français, conçu comme protecteur, est confronté à des fragilités croissantes et tire peu parti de la complémentarité AMO/AMC", soulignent d'emblée les auteurs du rapport, rendu ce mercredi aux ministres. Si rôle des complémentaires santé s'est "progressivement enrichi", notamment au gré des lois de financement de la Sécurité sociale, cela a eu pour effet de rendre "illisibles" les responsabilités des acteurs. Les objectifs des contrats sont par ailleurs "imprécis" et "contradictoires", selon les experts.  

Ces derniers ont ainsi formulé 22 recommandations, dont la première consiste à "clarifier le rôle et la place" des complémentaires et "à les reconnaître comme de véritables acteurs du système de santé". Si le remboursement des soins resterait "leur mission première", ces organismes se verraient confier de nouvelles missions, notamment en matière de prévention et d'accompagnement des assurés et des parcours.  

Cela suppose de refonder la gouvernance entre l'Etat, l'Assurance maladie et les complémentaires, estiment les auteurs, qui préconisent de "recréer des instances régulières de concertation" associant ces différents acteurs "afin de définir des orientations communes dans des domaines tels que la prévention, la lutte contre la fraude et la gestion du risque". Cette "gouvernance rénovée" devra s'appuyer sur une trajectoire pluriannuelle de répartition des financements précisant l'évolution respective de la contribution de l'AMO, des complémentaires et des assurés.  

Maîtrise des dépassements d'honoraires  

Toujours dans cette logique, les experts suggèrent de renforcer le rôle de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam). Selon eux, la compétence de cette instance devrait être renforcée en matière de négociations conventionnelles. Aujourd'hui, même si l'Unocam est conviée aux discussions entre l'Assurance maladie et les syndicats de professionnels, son rôle dans la régulation financière du système "demeure en deçà de la place que les organismes complémentaires occupent en tant que financeurs", notent les auteurs du rapport. 

Ces derniers préconisent d'associer "étroitement" les complémentaires "aux discussions relatives aux dispositifs de maîtrise des dépassements d'honoraires", en particulier l'Optam. Les auteurs vont plus loin, en suggérant d'imposer la signature de l'Unocam "pour toute convention concernant une profession ou des prestations majoritairement financée par les [complémentaires]". "Cette signature devrait constituer une condition préalable à l'approbation ministérielle et à l'entrée en vigueur de la convention", lit-on. "Dès lors que les organismes d'assurance santé participent significativement au financement d’une profession, leur participation aux négociations doit s'accompagner d'un véritable pouvoir de décision et non d'un simple rôle consultatif", considèrent les auteurs.

La mission s'est ensuite attaquée aux paniers de soins remboursés par l'AMO et l'AMC. Elle estime "indispensable de recentrer la solidarité nationale sur les soins dont l'efficacité médicale est démontrée". Elle recommande, de fait, d'exclure du panier de soins AMO "les actes scientifiquement non prouvés", en se basant sur les évaluations de la Haute Autorité de santé. Notamment : les médicaments à service médical rendu faible voire certains à service médical rendu modéré. La mission évoque par ailleurs les cures thermales, sans toutefois prendre position sur un déremboursement ou non.  

S'agissant des mutuelles, la mission appelle à "sortir de la logique du contrat responsable", dont les objectifs sont devenus "contradictoires", en créant un "contrat essentiel", qui serait "recentré sur les soins pertinents". Seul ce contrat serait soutenu fiscalement. Le contrat responsable perdrait donc cet avantage.  

De nouvelles responsabilités  

Comme nous l'évoquions plus haut, la mission appelle également à confier de nouvelles responsabilités aux complémentaires. elle propose un transfert de "l'ensemble des dépenses d'équipements d'optique et d'audioprothèses", que les mutuelles assument déjà largement (68 % pour l'optique, 51 % pour les audioprothèses). Les experts suggèrent aussi un transfert d'une partie des dépenses liées aux transports sanitaires ne relevant pas du transport urgent. 

Des domaines pour lesquels les complémentaires disposent "de véritables leviers de gestion du risque" et de "structuration de l'offre". 

Les quatre experts recommandent aussi d'étudier un transfert aux entreprises de la prise en charge des indemnités journalières (IJ) liées aux premiers jours d'arrêt maladie et de leur remboursement par les complémentaires. Ces dernières pourraient "assurer pleinement leur rôle d'assureurs en accompagnant les entreprises dans la prévention, le pilotage de la gestion des risques et le retour à l'emploi, tout en développant des dispositifs d'accompagnement des salariés", indique le rapport.  

Accès à des données médicales

Autre grand sujet : la prévention, "dont la place est notoirement insuffisante" selon les auteurs du rapport. "Certes, les [complémentaires] développent déjà certaines actions dans les entreprises et auprès de leurs assurés, mais ces initiatives restent limitées, mal identifiées, peu coordonnées et évaluées et dans bien des cas concernent des activités non remboursées par l'AMO", comme de l'acupuncture ou de l'ostéopathie, relève la mission, pointant "l'absence stratégie d'ensemble". 

Les experts appellent à s'appuyer sur les mutuelles pour déployer les politiques de prévention et de gestion du risque. Ils proposent que les mutuelles consacrent "a minima 2 %" de leurs cotisations à des actions relevant de ce champ. Les complémentaires devraient pouvoir accéder à "certaines données" nécessaires à leurs actions de prévention, sur la vaccination ou la réalisation de dépistages par exemple, ou encore "les arrêts de travail de plus d'un mois", plaide la mission.  

Les mutuelles sont prêtes à "prendre [leurs] responsabilités", a assuré mercredi Séverine Salgado, directrice générale de la Mutualité, à l'occasion d'une conférence de presse. Et d'affirmer haut et fort : "Nous souhaitons faire des complémentaires des acteurs du parcours pré-ALD [créé dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2026, NDLR] et de la prévention." 

Parmi les autres pistes avancées par la mission, citons par exemple "la possibilité d'introduire certaines franchises sur les prestations" des complémentaires, ou encore améliorer la transparence des complémentaires vis-à-vis des assurés concernant, entre autres, leurs frais de gestion.