Dans ce désert, le nouveau zonage de l'ARS plombe plus de 70 médecins : "J'ai décidé de partir"

"C'est décidé, je m'en vais", lâche le Dr Olivier Ferrand, joint par Egora. Généraliste à Marmagne, dans le Cher, il fait partie des quelque 77 médecins libéraux qui, selon l'URPS ML Centre-Val de Loire, vont être impactés par le nouveau zonage de l'ARS. Actualisé le 5 janvier, ce zonage médecin a reclassé certaines communes du Cher et de l'Indre, jusqu'ici considérées en zones d'intervention prioritaire (ZIP), en zones d'action complémentaire (ZAC). Il s'agit des territoires de vie-santé (TVS) de Saint-Doulchard, en périphérie de Bourges (Cher), et de Déols, en périphérie de Châteauroux (Indre), qui regroupent plusieurs petites communes.  

Dans ces bourgs, les aides financières et avantages conventionnels versés aux médecins libéraux ont ainsi été drastiquement réduits du fait de cette requalification par l'ARS : aide à l'installation divisée par deux*, diminution de la rémunération des maîtres de stage universitaires (MSU), pas de majoration du forfait médecin traitant**, cumul emploi-retraite moins incitatif en ZIP qu'en ZAC… Pour l'URPS ML Centre-Val-de-Loire, cette décision de l'ARS est une erreur, qui risque de nuire à l'attractivité de ces territoires. 

En effet, si ces zones ont été requalifiées en ZAC, ce qui suppose qu'elles sont moins "fragiles" que les ZIP environnantes, elles n'en demeurent pas moins confrontées à d'importantes difficultés. Dans le Cher et l'Indre, "l'intégralité du territoire est en ZIP [ou] en ZAC. Comme pratiquement toute la région Centre-Val de Loire [92,6 % selon l'ARS, NDLR], en dehors de l'agglomération tourangelle. Il y a des territoires plus déficitaires, d'autres un peu moins déficitaires, mais on est toujours à la limite", indique le Dr Pierre Bidaut, président de l'URPS.

Ceux qui viennent d'être reclassés bénéficient "d'une certaine attractivité et ont des médecins qui y sont [déjà] installés", précise le généraliste pour qui supprimer ou baisser les aides existantes est "un signal très péjoratif adressé" aux médecins "qui restent malgré la pression qu'ils subissent" au quotidien, et "va remettre en question la petite dynamique favorable" observée dans ces bourgs. 

Une contre-proposition rejetée

Sentant le vent tourner, l'URPS a formulé une contre-proposition à l'ARS, "qui permettait de satisfaire tout le monde". Elle "permettait de respecter les ratios ZIP et ZAC de chaque département sans pénaliser des zones où des médecins étaient déjà installés et en misant sur des zones à fort potentiel d'attractivité déjà prouvé", comme Saint-Doulchard et Déols, résume l'URPS dans un communiqué de presse diffusé le 10 février.

"On proposait de passer en ZAC un certain nombre de petites communes qui n'ont actuellement pas de médecin, et qui n'en auraient probablement jamais sauf miracle…", explique Pierre Bidaut. Dans ces petites communes, les aides permises par le classement en ZIP "ne servaient à rien" du fait de l'absence d'installation de médecins. Une attention avait été portée à la présence de praticiens aux alentours "pour ne pas déshériter complètement la population". 

Présentée à l'automne, cette contre-proposition "avait [reçu] une écoute tout à fait favorable de la part de l'ARS lors des discussions que nous avions eues en bilatérale", assure Pierre Bidaut. Elle avait, en outre, été validée par les conseils territoriaux de santé du Cher et de l'Indre mais aussi par la Conférence régionale santé autonomie (CRSA), soit "toutes les instances de démocratie sanitaire à la fois régionales et départementales". Mais malgré ce feu vert, l'option n'a pas été retenue dans le nouveau zonage, acté par arrêté.

Selon l'URPS, ce sont les élus qui auraient fait blocage, dans un contexte d'élections municipales à venir, et poussé pour une actualisation du zonage en leurs termes. Et la réponse de la directrice de l'ARS, datée du 11 février, au courrier de l'URPS qui demandait une révision, ne laisse guère envisager de retour sur cet arbitrage. "Dans ce qu'on proposait, il y avait 258 communes du Cher qui se retrouvaient en ZIP, contre 250 dans le zonage de l'ARS. Et 217 dans l'Indre, contre 210 dans la [version] de l'ARS. La majorité de la collectivité tirait bénéfice de notre proposition…", insiste Pierre Bidaut. 

"On nous dit qu'on est dans une zone suffisamment dotée alors que, chaque jour, je refuse entre 4 et 6 personnes qui m'appellent !"

L'ARS n'ayant pas choisi cette voie, 77 médecins libéraux toutes spécialités confondues – le zonage médecine générale s'appliquant aussi aux autres spécialistes – se retrouvent lésés. "Ils ont fait le boulot et leur business plan, qui est construit sur leur activité donc en partie sur les aides, est remis en cause d'un claquement de doigt alors qu'on peut faire autrement !", s'indigne le président de l'URPS, qui prédit des déplaquages. "Au bout d'un moment, vous vous dites 'pourquoi je me décarcasserai plus que [le confrère] d'à-côté pour [gagner] moins'…", avance-t-il, pointant "l'effet pervers du zonage". Et de redouter un "effet domino" : "Quand un médecin s'en va, les autres se retrouvent avec une charge de travail augmentée…"

Installé depuis 2012 à Marmagne, Olivier Ferrand a pris sa décision. "J'ai fait un recours le 4 février [contre l'arrêté] de l'ARS, mais je ne me fais pas d'illusion vue la façon dont ça a été [acté]. J'ai donc donné mon préavis : je m'en vais, tant pis", lâche le généraliste de 58 ans, qui quittera dans six mois la commune de 2000 habitants, à une dizaine de kilomètres de Bourges. "Je vais déménager dans une ZIP. Tant pis pour les patients de Marmagne puisqu'il y a suffisamment de médecins... On nous dit qu'on est dans une zone suffisamment dotée alors que, chaque jour, je refuse entre 4 et 6 personnes qui m'appellent !", s'emporte le médecin. 

Maître de stage, membre d'un groupe qualité, élu URPS… Olivier Ferrand fait partie de ceux qui ont du mal à lever le pied : "Je fais beaucoup de choses pour essayer d'améliorer la pratique de la médecine générale." Lorsqu'est tombé l'arrêté de l'ARS actualisant le zonage, "je me suis pris un uppercut en pleine face. J'espérais que l'ARS serait raisonnable", confie le généraliste, qui se dit "très en colère". Pour lui, cette décision témoigne de la "non-reconnaissance du travail au quotidien [des médecins de ces territoires], qui est un véritable sacerdoce".

Avec 2011 patients médecin traitant, Olivier Ferrand "essaie de faire [son] travail au mieux". "On est dans une zone catastrophique ! […] On est là le matin avant 8h, on ne rentre jamais chez soi avant 20h30 en mangeant le midi sur le pouce", indique le quinquagénaire, qui se dit "épuisé" par des semaines à plus de "60 heures". "C'est sûr qu'aujourd'hui j'ai moins l'envie qu'avant", reconnaît le médecin, qui a fait part à ses patients de sa décision de partir : "Les gens sont très surpris, ils ne comprennent pas forcément bien, ils ont peur pour eux. On a des gens ici qui sont très mal et on n'arrive pas à les soigner correctement." 

"Guéguerres entre les maires"

"Mais flûte quoi ! On se démène, on bosse comme des fous et en plus de travailler plus on va gagner moins ! Car [le nouveau zonage] c'est une sanction financière !", poursuit Olivier Ferrand. "Ça va m'amputer de plusieurs milliers d'euros", chiffre-t-il. "En tant que MSU je vais perdre [300] euros par semestre**. Et sur le forfait médecin traitant je vais perdre plus de 3000 euros sur l'année", juge le généraliste, qui soulève également la problématique de l'accueil rémunéré des futurs docteurs juniors de médecine générale.

En proie à une forte "désillusion", Olivier Ferrand estime payer les pots cassés d'une "loi à la con qui fait que 100% d'un département ne peut pas être en ZIP", mais aussi des "guéguerres entre les maires". "On est des pièces fusillées debout !" Un constat amer que partage Pierre Bidaut, président de l'URPS : "Il n'y aura plus un médecin dans chaque commune, il faut que les élus se sortent ça de la tête et qu'ils arrêtent de se tirer la bourre." Et Olivier Ferrand d'abonder : "C'est exceptionnel un jeune médecin qui s'installe seul. Si on n'a pas des îlots qui peuvent attirer des médecins, on va dégrader encore la désertification médicale dans les communes rurales et tout va se concentrer sur la ville. C'est un très mauvais schéma…"

Le généraliste a d'ores et déjà visité plusieurs lieux pour installer son futur cabinet… en ZIP. "Je vais essayer de faire venir France 3 quand je vais dévisser ma plaque pour foutre le bazar parce qu'il y en a marre !", prévient-il. 

*10 000 euros pour les médecins primo-installés en ZIP, 5 000 euros pour les médecins primo-installés en ZAC.

**Dans le cadre de la convention médicale 2024, la fonction de maître de stage est revalorisée : 800 euros en ZIP (contre 350 € auparavant) 500 euros hors ZIP ; le forfait médecin traitant est majoré de 10% en ZIP.