Partage de compétences : "La démographie médicale ne doit pas être le prétexte à tout"

Dr Cyril Bègue : C’est une vraie satisfaction C’est le congrès Wonca Europe mais il est mondial !

À l’occasion de cette édition internationale, le Collège de la médecine générale (CMG) va publier un Atlas européen de la médecine générale. C’est une première ?

P. F. : C’est un premier jet, mais l’idée est de le réactualiser. Il n’y a pas que des données sur les médecins généralistes (combien sont-ils ?, que font-ils ?, etc.) mais aussi des données de contexte quels sont les enjeux de santé publique comment se fait la prévention les dépistages les vaccins etc.? En préambule, il y a un focus sur les tâches administratives. Il pourra être intéressant de développer d’autres focus dans les éditions futures. On a la chance, avec ce réseau Wonca, de pouvoir interroger les confrères pour voir ce qu’il y a derrière les chiffres.

Quand on compare les médecins généralistes français avec leurs confrères européens, on se désole ou on se console ?

P. F. : Les deux ! Parfois on nous chante les louanges de tel pays et l’Atlas permet de voir que l’herbe n’est pas si verte ailleurs. Ça donne aussi des idées de voir comment certains pays se sont emparés de l’évolution des métiers comment sont organisées les consultations… On voit par exemple qu’en Allemagne, les consultations durent moins longtemps mais que les généralistes voient les patients plus souvent qu’en France.

C. B. : Certains modèles peuvent paraître idylliques mais quand on regarde de plus près certaines choses sont vraiment inspirantes et d’autres sont des dérives vers lesquelles on n’a pas envie d’aller.

Quels sont les pays qui pourraient nous inspirer ?

P. F. : De manière générale, c’est vrai que les pays nordiques font figure de modèle. Mais ça dépend vraiment des thèmes. Quand on regarde l’innovation technologique, on a des pays qui pratiquent historiquement les dosages au cabinet, l’Allemagne qui rembourse les applications numériques. Dans la délégation et la répartition des tâches l’Angleterre est en avance les general practice nurses y sont bien plus développées. C’est intéressant de voir comment tout cela s’articule. Il n’y a pas à aspirer à être comme tel pays, mais à prendre les bonnes idées et à les adapter par rapport à notre historique, notre contexte et notre culture.

Une session controverse posera la question "La médecine générale peut-elle être déléguée ?" On a le sentiment que les pouvoirs publics en France ont déjà répondu "oui"...

P. F. : Avec cet exercice des controverses on liste tous les arguments "pour" et "contre", quitte à aller dans la mauvaise foi ! Mais ça permet de se faire son idée.

C. B. : La médecine générale n’est pas délégable, de même que les soins infirmiers ne sont pas délégables. Il y a des compétences spécifiques et des compétences qui peuvent être partagées, à condition de le faire dans une bonne collaboration.

On ne dit pas que le médecin généraliste peut tout faire tout seul, on est pour l’interprofessionnalité. Mais pour que l’interprofessionnalité vive, il faut reconnaître tous les métiers. Dire que tout le monde peut tout faire, c’est nier l’identité professionnelle de chacun. Mettons nous autour de la table, voyons quels sont les besoins de soins et comment faire évoluer les compétences pour y répondre. Les crises font avancer les sujets, mais il ne faut pas que les problèmes de démographie médicale soient un prétexte à tout.

Une fois qu’on aura décidé de quelles compétences chacun peut se doter, il est important de dire quelles sont les conditions de cette collaboration quelle coordination quel partage d’informations quelle responsabilité. Quand on dit "Tout le monde peut faire des vaccins" on répond à "Qui fait le geste ?" mais on n’a pas répondu à "Comment on s’organise pour augmenter l’adhésion vaccinale et lutter contre la défiance qu’ont certains de nos patients ?"

La force de la médecine générale, c’est la globalité de la prise en charge, l’étendue des compétences, qui je crois, n’a pas son pareil et permet de parler, dans une même consultation, de vaccination, de prévention, de contraception, tout en gérant un problème aigu. Pour autant, on a besoin d’être appuyés. Pour les questions d’observance et d’effets secondaires par exemple, redonnons sa place au pharmacien : il a des compétences que je n’ai pas.

On est ouverts on peut discuter. Mais si on impose ça ne passera pas !

"Dire que tout le monde peut tout faire, c’est nier l’identité professionnelle de chacun", Dr Cyril Bègue

Entre le pharmacien correspondant, la sage-femme référente et maintenant l’infi rmière référente, quelle est la place du généraliste ?

C. B. : On a une place centrale dans le système de santé et dans le parcours de soins des patients, mais on n’est pas tout seuls. L’infirmière est référente de son patient concernant les soins infirmiers, idem pour le pharmacien dans son domaine. Moi je coordonne le parcours de soins dans sa globalité. Mais je ne peux pas prendre en charge correctement mes patients âgés si demain les infirmières ne sont plus dans la partie.

Mais il y a certains termes qui heurtent les médecins et j’ai parfois l’impression qu’il y a une volonté d’opposer. À un moment où la profession de médecin, et particulièrement de généraliste, est dans une crise identitaire, se sent attaquée de toutes parts, quand on entend "diagnostic" et "consultation" on se dit "Qu’est ce qui nous reste ?" Mais c’est "diagnostic infirmier" et "consultation infirmière"- et il ne s’y passe pas la même chose que dans nos consultations. Il y a de la place pour tout le monde dans le système de soins, on a besoin de tout le monde. Les problèmes sont de plus en plus complexes à la fois sur le plan psychosocial et sur le plan pathologique. Tout seuls on n’y arrivera pas. Il faut qu’on trouve les conditions de l’exercice en collaboration et pour ça il ne faut pas qu’on s’oppose.

P. F. : Pour moi, ces référents c’est une bonne nouvelle. Il faut l’entendre comme "référents parmi les infirmiers" de la même manière que le médecin est traitant parmi l’ensemble des généralistes. Et dans un contexte où l’on voudrait que tout le monde puisse toucher à tout, ça vient mettre une notion de responsabilité, une personne est désignée.

Après, il n’y a pas de chef d’orchestre. Le seul chef c’est le patient. Il est au barycentre. Tout le monde est autour avec des distances qui peuvent varier pour certains patients, c’est le kiné qui sera le plus proche, pour d’autres ce sera l’infirmière ou le médecin généraliste.

La santé mentale a été reconduite comme Grande Cause nationale en 2026. Les généralistes sont en première ligne face à la dégradation de la santé mentale des jeunes ou des salariés (première cause d’arrêt long), avec une diffiiculté à adresser leurs patients vers des psychiatres, de moins en moins nombreux. Comment les aider ?

P. F. : Il n’y a pas une solution baguette magique. C’est à la fois dans l’organisation des soins, dans l’amélioration des compétences diagnostiques, des connaissances thérapeutiques, dans la connaissance de l’offre de soins, des droits et possibilités pour le patient. En santé mentale, l’intelligence artificielle donne de nouvelles perspectives : je sais qu’il y a de bons résultats dans la dépression dans certains pays ; à voir si c’est quelque chose qui est amené à se développer en France. Les organisations pluriprofessionnelles, là aussi, peuvent aider pour que le patient soit mieux pris en charge, et pas seulement dans un réflexe pathologie-traitement.

C. B. : On a pointé l’augmentation des arrêts de travail, sans trop regarder de quoi est faite cette augmentation, quand même ciblée sur les troubles musculosquelettiques et la santé mentale. Il faut se poser la question des causes, réfléchir à comment est organisée notre société et quelle est la place du travail Les acteurs de santé ont quand même leur mot à dire - c’est leur rôle d’alerter. Il faut qu’on puisse endiguer la vague, parce que moi j’ai quand même l’impression d’écoper.

"Le seul chef, c’est le patient. Il est au barycentre. Tout le monde est autour, avec des distances qui peuvent varier", Pr Paul Frappé

Tout est désormais en place pour la mise en oeuvre de la certification périodique. Concrètement, ça va se passer comment ?

C. B. : J’aborderai cette question lors de la session "Actualités" du jeudi matin [le 2 juillet au congrès NDLR]. Le référentiel proposé par le CMG a été publié. Sur des périodes de six ans à partir de 2026, les nouveaux médecins diplômés doivent effectuer deux actions dans quatre blocs : "Connaissances et compétences", "Qualité des pratiques", "Relations patients" et "Santé du médecin. Pour les médecins déjà diplômés, c’est un cycle de neuf ans qui a démarré en 2023 : on va pouvoir rechercher des actions effectuées au cours des trois dernières années.

On est à huit actions au total, c’est quelque chose d’accessible, qui va permettre d’avoir un minimum pour tous les médecins. Les patients sauront que quand leur médecin est certifié, il s’est formé pour les prendre en charge de la manière la plus qualitative et sécurisante possible.

Une formation DPC sera automatiquement certifiante. Petit à petit, on va labelliser d’autres actions.

J’invite les médecins à aller regarder le document et à ne pas s’inquiéter. Ils verront ce qu’ils cochent déjà, ce qui manque, et ce qui peut se faire facilement. Par exemple dans "Santé du médecin", il faut avoir un médecin traitant et le consulter au moins une fois sur la période. Individuellement, ce sera forcément positif. On sera gagnant sur la certification périodique et on sait qu’il y a un lien entre santé du médecin et pratique.

L’horizon, c’est donc 2032 ?

C. B. : Oui. On attend un outil informatique qui va permettre de gérer tout ça, il va arriver dans les mois qui viennent.

La quatrième année d’internat de médecine générale se met en place à la rentrée. Quels seront les indicateurs qui permettront de juger si c’est un échec ou un succès ?

C. B. : À court terme, c’est d’avoir des docteurs juniors en ambulatoire, avec des conditions d’exercice conformes au référentiel professionnel, et qui leur permettent de continuer à apprendre dans des conditions optimales, et de modéliser leur projet professionnel. Car à plus long terme, l’enjeu c’est de donner l’envie à tous ces jeunes diplômés d’exercer la médecine générale traitante. Je suis plutôt optimiste sur les lieux de stage. Dans mon département de médecine générale (DMG), on est en train de gagner ce pari. On a encore des discussions avec le ministère sur des choses opérationnelles, mais on a encore quelques mois.

P. F. : Un premier indicateur que ça fonctionne, c’est le nombre de stages. L’indicateur de résultats, qui ne sera pas palpable tout de suite, c’est l’augmentation du nombre d’installations, et la diminution du délai d’installation après l’internat. Il y a aussi un indicateur de vécu : que ce soit cohérent par rapport au projet professionnel des étudiants -non simplement de serrer les dents pendant une année. Mais aussi que ce ne soit pas un casse-tête pour les DMG.

C. B. : Au CMG, on entend les inquiétudes des étudiants. Les choses ne se sont pas faites dans des conditions optimales, les textes ont mis beaucoup de temps à paraître. On parle d’étudiants qui ont entre 25 et 27 ans, qui sont en train de construire une vie, qui peuvent avoir un conjoint des enfants… On leur rajoute une année et on ne sait pas dans quelles conditions. Pendant un moment, il était question de tous les mettre dans des déserts alors qu’ils avaient construit leur vie autour de la faculté.

J’ai envie de leur dire qu’on ne fait pas cette réforme contre eux, mais pour eux. Ce n’est pas très agréable d’avoir une année en plus, mais à la fin on va monter en compétences, on va asseoir notre position dans le système de soins, et leur permettre d’être plus à l’aise quand ils vont voler de leurs propres ailes, pour faire des remplacements et s’installer.