"On se positionne entre un infirmier libéral et un médecin" : les IPA veulent une rémunération à la hauteur de leurs "compétences élargies"

Egora.fr : L'avenant 11 à la convention nationale des infirmières a été signé le 31 mars. Vous avez déploré une revalorisation à peine supérieure à celle des infirmières…

Emmanuel Hardy : Oui, effectivement. Concrètement, nous avons des responsabilités, des compétences élargies, ce qui est assez logique vu que nous prescrivons, parfois sans diagnostic médical préalable, certains traitements. Notre risque assurantiel est donc plus important. Par conséquent, nous devrions être mieux rémunérés. Là, l'écart est trop faible. La consultation infirmière est à 20 euros et nous sommes à 21, il n'y a qu'un euro de différence.

En schématisant un peu, un IPA se positionne entre un infirmier libéral et un médecin. Notre proposition était simple. Si on additionne la consultation médicale de base à la consultation infirmière et qu'on divise par deux, cela nous donne une bonne moyenne : cela aurait fait 25 euros.

Vous demandiez à avoir votre propre convention ?

Nous ne souhaitons pas forcément avoir une convention nationale dédiée, mais pouvoir décider à la signature de l'avenant pour notre partie, probablement avec un collège spécifique. Lors des négociations, nous étions observateurs, sans pouvoir de décision.

Nous avons un mode de rémunération qui est différent de celui des infirmières libérales. Nous sommes payés au forfait - ce qui est différent de l'acte, nous avons des compétences élargies… Oui, ce serait bien que nous puissions décider. Je pense être assez légitime, d'autant que le syndicat a une bonne représentation des IPA.

Quel a été le retour sur cette demande ? 

C'était mis dans la lettre d'engagement de la ministre Rist. Nous sommes en attente des réunions. C'est la Direction de la Sécurité sociale qui gère cela. 

En quoi consistent les forfaits de suivi pour les patients nécessitant une prise en charge renforcée ? 

Ces forfaits de suivi renforcé concernent toutes les situations où on était perdants financièrement. En psychiatrie, soins palliatifs, pour les patients insuffisants cardiaques par exemple, qui demandent des consultations régulières. En cas de crise suicidaire, en psychiatrie, on doit revoir les gens assez souvent. En soins palliatifs, c'est souvent des visites hebdomadaires. Nous étions toujours perdants parce que si on voyait 6 fois le patient dans le semestre, eh bien on était payés 100 euros pour 6 consultations.

Les forfaits de renfort vont intervenir à partir de la 4e et 5e consultation dans le semestre, où ils vont déclencher une rémunération supplémentaire, ce qui va permettre de compenser les pertes sèches liées à l'ancien modèle. Là, mine de rien, ça fait une augmentation d'environ 40% à l'année. 

En gros, lors de la première consultation, on touchera le premier forfait ; lors de la deuxième consultation, on touchera le deuxième forfait. La troisième consultation sera gratuite mais nous aurons un code traceur. Pour les quatrièmes et cinquièmes, il y aura les forfaits de renfort. A partir de la sixième dans le semestre, tout le reste est gratuit, avec le forfait traceur. 

Avant, nous avions juste les deux premiers forfaits pour les deux premières consultations, puis plus rien. Ça n'était pas rentable avec les charges. Il y a eu beaucoup de départs et de reconversions, certains ont dû vendre leur maison… Ce n'était pas tenable.

En quoi consistera l'accès direct élargi, signé dans cet avenant ?

Il s'agit juste d'une mise en conformité de la loi Rist de mai 2023 qui stipulait que dans les structures d'exercice coordonné listées, les IPA peuvent prendre en charge directement les patients. 

La loi a été promulguée, le décret d'application ainsi que les arrêtés ont été publiés, mais le remboursement des soins était corrélé à l'inscription dans la convention. Nous avons juste été mis en conformité. Désormais, on sera remboursé pour tous les patients qu'on verra directement. C'est bien, mais ça aurait dû être fait il y a bien longtemps. Ca a duré quasiment 3 ans, et ça n'est pas acceptable vu les problématiques d'accès aux soins. On pourra aussi très bien orienter dans le système de santé un patient vers le bon professionnel, si ça ne dépend pas de nos compétences. 

Un décret en préparation affine les contours de l'expérimentation de l'accès direct aux IPA en CPTS, où est-on ?

Il devrait être dans le processus de publication actuellement, donc je ne sais pas où il en est exactement. Cette expérimentation est liée à la loi Rist, qui avait sorti les CPTS des structures d'exercice coordonné qui ouvraient l'accès direct. 

Les IPA qui exercent en MSP, centres de santé, etc. ont déjà l'accès direct. Donc l'expérimentation porte vraiment sur les collègues qui travaillent en dehors de ces structures d'exercice coordonnée listées dans la loi : un IPA qui travaille avec des spécialistes, mais pas en ESS - simplement en cabinet ou en Selarl ; d'autres qui travaillent avec des médecins généralistes, mais qui n'ont pas de maison de santé... 

L'expérimentation ne va concerner que six départements : deux ultramarins et quatre en métropole. 

Un comité de suivi sur les IPA a été demandé par la ministre, où en est-il ?

Nous avons eu la première réunion d'introduction et nous sommes en attente des suivantes. Nous avons passé en revue les différents points de la lettre d'engament de la ministre et nous aurons des réunions d'approfondissement de chaque point.

Vous sentez-vous soutenus par la ministre ? 

Oui, nous avons accueilli sa lettre d'engagement très favorablement. Pour une fois qu'il y a un engagement politique et un plan pour les IPA, ce qu'on demandait depuis plusieurs mandats, tant mieux. 

On sent le soutien politique, mais on attend des résultats concrets.

L'économiste Arnaud Chéron a proposé sur Egora de faire évoluer le système de santé avec une prise en charge des patients simples, notamment les jeunes, par les IPA et une prise en charge des patients complexes par les médecins généralistes, qu'en pensez-vous ?

Cette proposition ne colle pas avec la définition de l'IPA à l'international qui est la prise de décision complexe. Il y a quand même un cadre international avec des références qui peuvent varier en fonction du cadre légal et réglementaire des pays. Je veux bien qu'on soit économiste, mais il y a quand même des définitions à respecter. Ensuite pour mettre en place sa proposition, il faudrait également changer la formation. 

Je pense par ailleurs que les besoins sont tels qu'on ne peut pas segmenter le simple du complexe. Il faudrait définir ce qui est simple et ce qui est complexe ; quelque chose qui peut apparaître simple peut ne pas l'être du tout. J'ai eu récemment un cas qui devait être simple mais qui ne l'était pas du tout puisqu'il s'agissait d'une tumeur cérébrale…

Il s'agit là d'un point de vue d'économiste que je peux comprendre sur le plan financier mais qui est, selon moi, une analyse un peu simpliste. Il faut qu'on arrive à s'occuper de tout le monde et qu'on se coordonne au sein des équipes. 

Portez-vous des revendications en tant qu'IPA sur le carburant ? 

Sur le carburant, nous sommes solidaires des demandes des syndicats d'infirmiers libéraux. Je partage leurs inquiétudes. De notre coté, nous sommes un peu moins impactés, parce que nous faisons moins de visites. Moi j'en fais environ 20%.