Sclérose en plaques : avant la SEP clinique, la quête de la "phase invisible"

Sera-t-il un jour possible de prévenir une SEP par un traitement précoce ? Publiée en octobre 2025, la récente réactualisation des critères diagnostiques de McDonald semble progresser dans cette direction, avec une attention croissante portée aux marqueurs biologiques par rapport aux manifestations cliniques de la maladie⁽¹⁾.

Entre autres nouveautés, ces critères accordent une place accrue au syndrome radiologique isolé (RIS), une anomalie de la substance blanche découverte fortuitement lors d’une IRM cérébrale ou médullaire. "En 2017 [précédente version des critères de McDonald], le RIS avait clairement été mis de côté, car il n’y avait pas encore assez de preuves pour le considérer comme une première étape visible de la SEP", explique la Pre Christine Lebrun-Frénay, cheffe du service de neurologie du CHU de Nice et coauteure des critères révisés. "Les experts pensaient alors qu’il disposait d’une faible spécificité", avec un risque élevé de faux positifs, ajoute-t-elle. 

Depuis, plusieurs travaux ont révélé que le RIS constituait bien un signe annonciateur majeur de la SEP. Chez les personnes qui présentent une lésion de type RIS, le risque d’évoluer vers une SEP clinique est de 19,2 % à deux ans, de 51,2 % à dix ans⁽²⁾.

Le RIS intégré aux critères diagnostiques

Selon les critères de McDonald 2024, la SEP peut désormais être diagnostiquée, y compris en l’absence de manifestations cliniques typiques de la maladie, en présence d’au moins deux lésions RIS assorties d’au moins un critère biologique additionnel. Une définition qui introduit ainsi la notion de "SEP biologique", sans présence obligatoire de symptômes.

Pour la Pre Jeanine El Helou, du service de neurologie du CHU de l’Hôtel-Dieu de France (Beyrouth, Liban), "le RIS est une opportunité unique pour un diagnostic précoce, une fenêtre thérapeutique qui va nous permettre d’éviter l’évolution vers la phase dégénérative de cette maladie". De récentes études ont en effet montré les bénéfices de traiter des patients atteints de RIS dans un but préventif, avec une baisse de 82 % du risque de SEP chez ceux traités par diméthylfumarate, de 72 % sous tériflunomide, au terme de deux ans de suivi^(3,4).

Au-delà du RIS, qui ne peut être observé que de manière fortuite lors d’un examen d’IRM, pourra-t-on distinguer des patients à risque élevé ceux à qui proposer une surveillance étroite, voire un traitement très précoce ? Tel est le sens de l’attention croissante portée à la phase prodromique de la maladie, celle qui précède la SEP clinique et se caractérise par la multiplication de symptômes peu spécifiques.

Une accumulation de symptômes précurseurs

"Cette phase prodromique dure de cinq à dix ans en moyenne avant le diagnostic, mais jusqu’à vingt ans dans les formes primaires progressives de la maladie", rappelle la Dre Michella Ibrahim, neurologue à l’Hôtel-Dieu de France (Beyrouth, Liban). "Il s’agit donc d’une longue fenêtre d’intervention durant laquelle on pourrait potentiellement détecter ces patients, peut-être les protéger d’une SEP ultérieure."

Parmi les signes avant-coureurs d’une SEP figurent la fatigue, des douleurs diffuses, des anémies, des troubles du sommeil, des céphalées, des troubles gastro-intestinaux ainsi que des troubles neuropsychiatriques (dépression, anxiété, etc.) et cognitifs. Selon une étude canadienne publiée en 2017, le recours aux soins est nettement accru au cours des cinq années précédant un premier événement démyélinisant, avec jusqu’à +88 % de consultations médicales et +49 % de prescriptions de médicaments par rapport à la population générale au cours de la dernière année⁽⁵⁾.

Dès lors, la survenue de ces symptômes pourrait-elle être de quelque utilité dans la détection précoce d’une SEP ? Selon le Pr Ayman Tourbah, du service de neurologie de l’hôpital Raymond-Poincaré (Garches, Hauts-de-Seine), "les nouvelles recommandations incitent à surveiller un patient de près devant certains facteurs de risque, par exemple la présence de cas de SEP au sein de la famille. Toutefois, il demeure compliqué de ne s’attacher qu’à une augmentation de la consommation de soins, à la dépression et à la fatigue, très courants dans la population".

Devant la faible spécificité de ces signes, la notion de phase prodromique revêt avant tout un caractère rétrospectif. "Faut-il mener des explorations radiologiques chez ces personnes ? Dans l’état des connaissances, la réponse est non", ajoute Ayman Tourbah. Face à la difficulté d’un diagnostic précoce, le rôle du généraliste est crucial dans le suivi des patients à risque : "Il doit avant tout traiter les facteurs de risque de SEP, tels que l’obésité et le tabac, conseiller de l’exercice physique, éventuellement prescrire de la vitamine D. Et en cas de doute, orienter au plus vite le patient vers un centre spécialisé".

1. Montalban X, et al. Lancet Neurology, 1^er octobre 2025.
2. Lebrun-Frénay C, et al. Annals of Neurology, 29 juin 2020.
3. Okuda DT, et al. Annals of Neurology, 10 décembre 2022.
4. Lebrun-Frénay C, et al. JAMA Neurology, 1^er octobre 2023.
5. Wijnands JMA, et al. Lancet Neurology, 20 avril 2017.

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