"Déléguer les actes simples aux IPA" et "mieux rémunérer les généralistes" : cet économiste veut bousculer le système de santé

Egora.fr : Sur votre page de présentation de l'Institut universitaire de France, vous proposez une nouvelle approche des déséquilibres entre offre et demande de soins en se concentrant sur l'allocation entre patients, médecins, les canaux de consultation et les coûts associés. Que voulez-vous dire ?

Arnaud Chéron : L'idée est de prendre en considération d'une part la diversité des patients selon leurs risques, notamment l'âge, et d'autre part, les différentes modalités de consultation, qu'elles soient en présentiel, en distanciel ainsi que l'émergence de la pratique avancée. En France, le déploiement des infirmières en pratique avancée (IPA), mais aussi de la téléconsultation, est très faible au regard de ce que l'on observe à l'international. 

Quand je parle d'allocation patient-médecin selon les modes de consultation, cela signifie faire en sorte que les patients à plus faible risque soient plus facilement disposés à téléconsulter ou à avoir une consultation auprès d'un infirmier en pratique avancée. Je pense notamment aux jeunes adultes. Au moindre doute, évidemment, ils rebasculeraient sur des consultations présentielles classiques. Cela permettrait de libérer des créneaux de consultations présentielles sur ces territoires où il y a une faible offre médicale et de désenclaver certains patients, notamment les plus de 50 ou 60 ans. 

L'idée, c'est aussi de réfléchir au mode de rémunération des soignants et à la définition des restes à charge selon les modalités de consultation. Il faut essayer de trouver un modèle économique qui fasse adhérer à la fois les patients à ces nouveaux parcours de soins et les médecins et infirmiers à ce type d'organisation. 

Si je caricature un peu, les jeunes adultes téléconsulteraient ou verraient un infirmier. Et les patients plus âgés accéderaient au médecin généraliste, quitte à ce qu'ils soient amenés à payer un forfait un peu plus important.

Aujourd'hui, il y a encore très peu de téléconsultations, les IPA mettent du temps à se développer. Il faudrait essayer de déverrouiller tout cela. Car nous sommes dans une situation de forte tension, malgré ce que l'on laisse entendre avec l'augmentation du nombre d'étudiants de médecine. On va être très loin du compte.

L'idée est donc de changer un petit peu de paradigme sans inventer quelque chose de très original. Il pourrait y avoir des médecins qui interviennent en deuxième ligne, avec des consultations qui peuvent être plus complexes, plus longues. Cela signifie aussi qu'il faut repenser le mode de rémunération des consultations de médecine générale, dans une perspective où ils ne seraient plus systématiquement en première ligne.

"Le point de blocage est financier"

Avez-vous déjà discuté avec des médecins de tout cela ? Ils se sont souvent opposés au partage d'actes. Comment réagissent-ils à vos propositions ? 

Je confirme qu'aujourd'hui, ils n'y sont pas très favorables. Il me semble que le point de blocage, même s'ils ne vont pas le dire comme ça, c'est la dimension financière. Elle est importante quand même. En France, le tarif d'une consultation de médecine générale est plus faible que ce que l'on observe dans la majeure partie des pays comparables au nôtre, notamment en Allemagne, au Canada, ou encore au Royaume-Uni.

Aujourd'hui, un médecin alterne entre des consultations simples - un mal de gorge chez un jeune, un renouvellement de traitement - et des consultations plus complexes… Mais si on délègue les actes les plus simples aux infirmières, le médecin ne devra gérer que les consultations les plus difficiles. Cela va donc forcément de pair avec une revalorisation du tarif de la consultation en médecine générale. 

À quel tarif pensez-vous ?

En benchmarkant un petit peu sur ce qui se fait à l'international, la fourchette moyenne serait de 40 euros. On relèverait ainsi le tarif de 30 %. Si de cette manière, les médecins acceptaient de déléguer une partie de leur patientèle aux IPA, ça leur permettrait de recevoir en consultation des personnes qui se trouvent sans médecin traitant, y compris des patients pour lesquels il y a un risque plus important ou des retards de diagnostic. 

Sur des territoires où il y a une densité de médecins plus faible, on observe un sous-diagnostic avec moins de patients en affection de longue durée (ALD) et plus de mortalité. 

Avec votre système, les médecins généralistes basculeraient vers une forme de gériatrie, en se concentrant sur les patients âgés… N'y a-t-il pas un risque de monotonie de leur exercice, qui est aujourd'hui très varié ?

Les médecins ont effectivement évoqué le fait qu'ils apprécient cette alternance entre patients simples et complexes. On peut effectivement le comprendre, y compris d'un point de vue émotionnel. C'est psychologiquement plus difficile de ne voir que des patients complexes. Mais c'est bien le cas des médecins en oncologie par exemple. 

De toute façon, il n'en demeure pas moins que là on a une sur-représentation des personnes âgées en consultation. La question est de savoir où est-ce que l'on met le curseur ? À partir de quel moment on considère qu'un patient est à risque ? C'est aux médecins de le définir.

Il en est de même pour les téléconsultations qui doivent être effectuées dans un périmètre bien défini. C'est encore aux médecins de le définir. En Espagne, 40 % des actes se font en téléconsultation. C'est une manière de penser un petit peu différemment les parcours. 

Comment est-ce que cela serait finançable ? 

Revaloriser le médecin généraliste, évidemment, ça va coûter plus cher. Mais ça va être en partie absorbé par le fait qu'il y a des consultations qui vont être réalisées par des IPA. On envisage aussi que la téléconsultation reste à 25 euros car l'examen clinique y est limité.

Pour le tarif de la consultation auprès d'un IPA, si on prend le modèle australien, c'est un rapport de 1 à 2,5. Donc si les médecins sont payés 40 euros, pour les IPA, on sera à moins de 20 euros. Cela va permettre d'économiser une partie du surcoût des médecins généralistes. 

"Les gens ne se rendent pas compte de ce que coûte la santé à l'étranger"

Il y a aussi la question du reste à charge. Je suis personnellement favorable à ce qu'il y ait une revalorisation du reste à charge sur les consultations de médecine générale en présentiel. Aujourd'hui, il y a un reste à charge de 2 euros. On pourrait envisager de le revaloriser à 5 voire à 10 euros, avec un plafonnement non pas à 50 mais à 100 euros par an. En faisant cela, on reste encore très en deçà des restes à charge à l'étranger et cela permettrait de financer la revalorisation de la consultation des médecins.

Evidemment, on va nous opposer le renoncement aux soins, les patients vont se soulever, mais les dispositifs qui existent aujourd'hui comme la CMU par exemple resteraient d'actualité. Donc il n'y aurait pas de renoncement.

On parle là de 50 ou 100 euros, je pense que les gens ne se rendent pas compte de ce que coûte la santé à l'étranger. On parle là de moins de 10 euros par mois, quand certains ont des abonnements à Netflix, myCANAL ou autre.

Même à 100 euros par an, on sera très loin de ce qui se passe à l'étranger. On ne peut pas rester comme ça complètement en marge de ce qui se passe. Cela va de pair avec tout le questionnement actuel sur les dépenses publiques. 

Vous avez comparé le système de santé français avec celui d'autres pays, quels sont les points forts que vous avez retenus ?

Quand on regarde des pays comme le Royaume-Uni ou les Pays-Bas, le premier contact soignant va être l'infirmier. Au moindre doute, il va renvoyer vers le médecin. Evidemment, au Royaume-Uni, c'est un peu différent parce qu'ils ont un système avec beaucoup de médecins salariés, alors que nous avons une pratique libérale qui est majoritaire.

En France, les réticences sont de dire : est-ce que l'infirmier, en pratique avancée notamment, va être en mesure de diagnostiquer un éventuel problème plus important ? Mais en première ligne à l'hôpital, vous voyez d'abord un infirmier avant de voir le médecin. On pourrait tout à fait envisager une mention soins primaires pour les IPA. Tout cela doit être pensé dans le cadre d'exercices coordonnés. Dans l'idéal, cette coordination se ferait dans des maisons de santé pluriprofessionnelles avec une ou deux infirmières qui feraient le tri et qui, le cas échéant, enverraient vers le médecin.

C'est beaucoup plus facile d'envisager cette vision un peu ascendante de l'IPA vers le médecin quand c'est, même physiquement parlant, dans le cadre d'un travail en équipe. Quand il s'agit d'infirmières libérales qui sont un peu dispatchées partout et qui renvoient vers le médecin, la logistique est moins évidente. 

"Capter le déséquilibre entre offre et demande de soins"

Vous avez mis au point un indicateur qui consiste à mesurer la proportion de médecins qui acceptent de nouveaux patients. Comment cela fonctionne et qu'est-ce que cela nous apprend ? 

Aujourd'hui, la mesure des difficultés d'accès aux soins repose sur la densité de médecins par habitant et sur ce qu'on appelle, l'accessibilité potentielle localisée. L'APL, c'est simplement une mesure du nombre de consultations par habitant. On va considérer que si par habitant, il y a moins de consultations, c'est qu'il y a une difficulté d'accès aux soins. Nous avons mis en évidence que cette mesure est insuffisante pour bien identifier les tensions.

Il y a des patients qui peuvent être justement exclus de l'accès aux soins parce qu'ils n'ont pas de médecin traitant. Selon les territoires, ça peut aller jusqu'à 20, 25 %. Ça ne prend pas non plus en compte le fait que potentiellement dans une zone donnée la demande de soins peut être plus importante (population plus âgée, consommations à risque, tabagisme, alcoolisme...). On observe effectivement des grosses variations entre territoires. 

Notre indicateur est intéressant parce qu'on va regarder, sur un territoire, la proportion de médecins qui acceptent de nouveaux patients. Si dans un endroit seulement 5 % des médecins acceptent des nouveaux patients, cela signifie qu'il y a une forte demande par rapport à l'offre de soins. En Île-de-France, on est à plus de 50 %. Sur d'autres territoires, on va être à moins de 10 %. 

Cet indicateur permet donc de capter le déséquilibre entre offre et demande de soins, sachant qu'aujourd'hui les mesures qui sont produites s'intéressent quasi exclusivement à l'offre, la densité de médecins ou le nombre de consultations. 

Qu'allez-vous faire de cet indicateur ?

Il va déjà paraître dans la revue Santé publique. Après, dans l'idée, il serait intéressant que les ARS s'en saisissent. Nous allons aussi essayer de communiquer à l'horizon des présidentielles.