70 médecins salariés en 35 heures : le pari gagnant de la Saône-et-Loire ?

06/04/2021 Par Marion Jort
Démographie médicale
Pour lutter contre les déserts médicaux, les territoires sont de plus en plus nombreux à recourir au salariat des médecins. Généralistes et autres spécialistes sont embauchés en 35 heures par les communes ou départements pour combler les départs à la retraite et fermetures de cabinets, toujours plus fréquents. C’est le choix qu’a fait le président du département de Saône-et-Loire en 2018, en décidant de monter un grand centre de santé et en recrutant, en quatre ans, 70 praticiens. Si la question du modèle économique interroge, André Accary balaie ces questions d’une main et l’assure : un tel investissement est rentable à tous points de vue.  

En 2015, André Accary, président du département de Saône-et-Loire, fait le désolant constat que dans les trois ans à venir, 50% des médecins généralistes de son territoire seraient susceptibles de prendre leur retraite. Département le plus peuplé de Bourgogne-Franche-Comté, la Saône-et-Loire est aussi celui où la moyenne d’âge est la plus élevée. Pendant plus d’un an, l’élu décide donc d’enquêter pour comprendre les attentes des médecins et connaître ce qui pourrait leur donner envie de s’installer dans ses communes. Il interroge des praticiens retraités, en exercice, des étudiants en médecine et se penche sur les outils déjà existants. “On avait plein d’outils incitatifs pour les libéraux, nous participions au financement des maisons médicales, on avait des choses pour les internes. Bref, nous avions des possibilités mais dont les résultats étaient finalement extrêmement modestes”, explique-t-il.  

Au cours de ses recherches, il tombe sur la Fédération nationale des centres de santé. “J’ai compris que c’était ce qu’il fallait que je fasse”, confie André Accary. Problème : le salariat des médecins et les centres de santé ne relèvent pas, à l’époque, de la compétence du département. Mais le président décide de passer outre, “après tout, ce n’était pas dans les compétences mais je n’ai rien trouvé qui m’interdisait de le faire”, plaisante-t-il. Quelques mois après l’ouverture du centre Saône-et-Loire, en janvier 2018, une loi a finalement autorisé ce dispositif. 

Quatre ans après l'inauguration du centre de santé, le bilan est positif pour l’élu. A ce jour, 70 médecins - 63 généralistes et 7 autres spécialistes - sont embauchés par le département, qui a développé, au total, 6 centres et 22 antennes. S’il se satisfait de ce succès, André Accary tient à préciser que son objectif n’est pas de faire concurrence aux médecins libéraux, mais bien d’être complémentaire, pour assurer le meilleur maillage possible partout en Saône-et-Loire. “On fait vraiment ça en collaboration, c’est la philosophie', assure-t-il. C'est-à-dire que lorsqu’il y a l’installation d’un médecin libéral dans un endroit, moi je ferme l’antenne s’il y en avait une d’ouverte. Je vais là où la demande de médecin est forte, où les médecins sont débordés. Ça évite parfois qu’ils dévissent la plaque.” Preuve en est à ses yeux, il cite le cas d’une commune sans généraliste depuis trois ans qui s’est décidée à proposer un local pour y installer un médecin du département. Un mois après, une généraliste libérale a fait savoir...

qu’elle était finalement prête à y implanter son cabinet. “On a mis fin à l’antenne au bout de quatre mois”, confie le politique. Car André Accary y tient : toutes les aides pour les médecins libéraux sont maintenues. 

 

"Boucher les trous dans la raquette"

Au fil des ans, les candidatures ont été de plus en plus nombreuses. Si le projet initial prévoyait d’employer 30 médecins, il a été plus que doublé en quatre ans. La clé du succès ? La souplesse. “Ce que j’ai bien compris pendant mon enquête, c’est qu’il faut s’adapter. Aujourd’hui, il y a un problème d’écoute, un modèle très lourd, plein de freins. Autant de choses qui font que demain, il ne sera plus attractif. Les praticiens ne veulent plus travailler comme autrefois. C’est vrai dans toutes les professions, mais en particulier chez les médecins”, constate André Accary qui considère qu’il est là simplement pour “boucher les trous dans la raquette”.  

En Saône-et-Loire, tout est donc axé sur l’attractivité du modèle et le “confort” au quotidien. Équipement à la pointe, personnel administratif pour permettre aux médecins de ne se consacrer qu’au temps médical, travail en équipe… Le département soigne et soigne ses praticiens. Mais question salaire, “pas de surenchère", prévient André Accary. Tous les praticiens salariés sont payés selon la grille hospitalière en fonction de leur expérience. “On commence à 4.500 euros par mois, jusqu’à 5.500 euros et bien sûr, s'il y a des heures supplémentaires, on les rémunère. Mon projet, c’est un projet de santé avant tout”, tranche-t-il. Marseillaise d’origine, arrivée à Montceau-les-Mines il y a trois ans, le Dr Dominique Bontoux estime s’y retrouver parfaitement. “Si on rapporte au nombre d’heures travaillées, ça revient au même. Je faisais le double de mes 35 heures en libéral et peut-être que je gagnais le double. Mais on ne fait pas ça que pour l’argent. Je préfère gagner moins et travailler moins”, confie la praticienne, qui a frôlé le burn-out dans son cabinet libéral, à Marignane (Bouches-du-Rhône). “En fait, en libéral, on n'a pas le choix. On ne peut pas dire : ‘je travaille moins parce que je n'en ai pas besoin, je n’ai pas envie de gagner des mille et des cents’. Quand on est dedans, on est happés, on ne peut rien...

refuser à nos patients. On se retrouve à travailler plus que ce qu’on voudrait malgré tout. Le salariat, c’est une façon aussi de s’arrêter et de se limiter”, estime-t-elle encore.  

 

Trouver l'équilibre

Le salariat représente un coût toutefois non négligeable pour le département. Rien qu’en 2020, le budget de fonctionnement du centre de santé était de 6,67 millions d’euros. Le président ne le cache pas, aujourd’hui, son modèle, financé par les remboursements des consultations, n’est pas encore rentable. “Si vous avez 30 médecins à temps plein pendant 3 ans, vous équilibrez votre système. Sauf que les 30 n’arrivent pas tous le même jour dans un bus, ça s’échelonne dans le temps et en plus, aujourd’hui, je suis à 70 médecins. J’ai investi dans des salles de petites urgences, la télémédecine, télé-expertise…” cite-t-il, comparant ce projet à une véritable entreprise libérale. Il est donc contraint, au département, de faire voter une subvention d’équilibre. Sur les 6,67 millions de fonctionnement en effet, la subvention d’équilibre était l’an dernier d’un million d’euros.  

Mais pour André Accary, la vraie question à se poser est celle de l’ambition. “Le pire est à venir en termes de nombre de médecins”, rappelle-t-il. “Pire c’est, plus je dois recruter. Moi je veux que dans ce département, tout le monde soit à proximité d’un médecin. La question de mobilité est importante dans notre territoire. A l’heure actuelle, les patients sont à moins de 15 minutes d’un lieu de consultation, d’un centre de santé et antennes. Sans compter le maillage des libéraux”, explique-t-il d’abord. Alors comment rentabiliser et trouver l’équilibre ? Avec le temps, répond le président. “Aujourd’hui, le temps de consultation des médecins qui sont là depuis trois ans diminue. Au début, ils tombaient sur des patients qui n’avaient plus de suivi médical depuis plusieurs années, ça prenait du temps. Mais maintenant, on revient vers une normalité de 3 à 3,5 consultations par heure. Plus j’aurai d’ancienneté et un développement performant de mon système, plus ça va s’équilibrer”, présage-t-il, précisant que l’embauche des praticiens salariés se faisait d’abord avec un premier contrat de trois ans. 

Ainsi, sur le budget de 2020, il estime qu’en restant à la même échelle de fonctionnement - 70 médecins -, la subvention d’équilibre actuellement d’un million pourrait tomber à 60.000 euros dans trois ans. Il estime...

aussi que le temps de rentabilité total du projet global, lancé en 2018, est de 6 à 10 ans. 

 

Réaction à l'échelle nationale

Pour le président du département, l’investissement n’est pas rentable uniquement d’un point de vue sanitaire. En injectant autant de moyens dans la médecine, il y voit également une manière d’investir dans l’attractivité de son territoire. “Un territoire sans médecin, c’est un territoire qui perd des habitants et n’en attire pas, les entreprises ne peuvent pas recruter. Quand dans une localité il y a plus de médecins, la pharmacie ferme… Sincèrement, ce qu’on fait, ce n’est pas une folie. J’assume sans problème cet investissement que personne ne remet en question en Saône-et-Loire.”  

André Accary considère aussi qu’il n’a pas vraiment le choix de développer son centre de santé. Dépourvu de faculté de médecine sur son territoire - les plus proches étant à Lyon et Dijon - les carabins viennent donc peu faire leurs stages en Saône-et-Loire. Le département fait aussi les frais d’un numerus clausus trop faible, qui ne forme plus, aux yeux du président, assez de médecins. Enfin, il appelle à une véritable réaction à l’échelle nationale sur le modèle, l’attractivité des professions médicales. “Je pallie donc une situation complètement déséquilibrée”, résume-t-il. “Si les choses s’améliorent, s’il y a une véritable réaction à l’échelle nationale, je serais très heureux. Sincèrement, j’aimerais pouvoir fermer ce centre de santé, parce que cela voudrait dire que tout va bien. Mais ce n’est pas le cas aujourd’hui”, poursuit André Accary.  

En attendant, le président du département continue à développer son centre de santé. L’été dernier, la deuxième étape du projet a été lancée avec le recrutement de médecins spécialistes. “On ne déshabille pas Pierre pour habiller Paul. Mes recrutements sont tous faits à l’extérieur du territoire. Et je ne vole rien aux autres régions, parce que moi, on ne m’a pas demandé mon avis quand on a installé une faculté de médecine à Lyon et à Dijon”, précise-t-il, devançant les critiques. Le Dr Bontoux en est le bon exemple : après 25 ans d’exercice en libéral, elle a décidé de faire plus de 400 kilomètres pour rejoindre la Saône-et-Loire. “Preuve que j’aime mon métier”, plaisante la généraliste. A la fermeture de son cabinet de Marignane, suite à l’infarctus de son associé, essoré par le rythme de travail, elle cherchait un moyen de continuer son métier sous une autre forme. Elle tombe par hasard sur un prospectus et décide de tenter l’aventure. Après trois ans, elle ne regrette pas son choix, estimant qu’il lui a quelque part “sauvé la vie”, à une période où elle ne pouvait plus travailler en libéral. “On travaille en équipe, on maîtrise notre temps, on est dégagés des tâches administratives donc le temps de travail, c’est uniquement le patient et le temps médical. Bref, je travaille pour faire le métier que j’ai appris, pas autre chose”, conclut celle qui signera avec plaisir un nouveau contrat de trois ans avec le département.  

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Pierre Tabet

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