Décès d’un nouveau-né : une enquête ouverte par l'ARS dans un hôpital des Landes

Le 5 octobre dernier, un couple se présente à la maternité du centre hospitalier intercommunal de Mont-de-Marsan-Pays des Sources. La femme, enceinte, accouche de son premier enfant le lendemain dans des conditions difficiles, d'après un communiqué de l'établissement. Son bébé, une petite fille, est directement transféré réanimation, en raison de signes cliniques inquiétants. Malgré cela, son état ne s’améliore pas. Décision est alors prise de transférer le nourrisson au CHU de Bordeaux mais elle décède le 10 octobre. “Dès connaissance de ce décès, la direction de l’établissement et l’ensemble du pôle mère-enfant, affectés par la situation, ont, dans le respect du deuil de la famille, assuré les parents de tout leur soutien”, a indiqué Frédéric Pigny, directeur de l'hôpital landais. Un “accompagnement adapté” leur a également été proposé, a-t-il ajouté.

L’hôpital Layné a mis en place un protocole afin de comprendre l'origine du décès du bébé. Les équipes de soin accompagnées de la Cellule gestion des risques sont mobilisées. Les premiers éléments d’analyse mettent en évidence une défaillance interne. Il s’agirait “d’un dysfonctionnement dans la traçabilité et dans le report d’information dans le dossier patient. Il n’est pas permis à l’équipe en place le jour de l’accouchement d'identifier la maman comme porteuse d’une bactérie de type streptocoque B”, avance le directeur. “L’administration d'antibiotiques pendant l’accouchement permet de diminuer le risque infectieux pour la mère et l’enfant”, poursuit-il. Cette administration n’a pas été effectuée et serait à l'origine du décès du nourrisson. “Dès à présent des mesures correctives concernant la traçabilité et la chaîne d’alerte sont déjà mises en œuvre, afin d’éviter toute situation similaire.” Le centre hospitalier a transmis l’ensemble des éléments du dossier à l’ARS de Nouvelle-Aquitaine. Elle a indiqué ce 28 octobre avoir “diligenté une enquête administrative” portant “à la fois sur l’événement lui-même, ainsi que sur l’organisation et le fonctionnement du service” de la maternité sur “les deux dernières années”. “Une enquête administrative est bien en cours, comme à chaque événement indésirable. Elle commence par l’étude de documents sur l’organisation des services puis une équipe de l’ARS se rendra sur le terrain”, indique Didier Couteaud, délégué départemental de l’ARS dans les Landes, à Sud-Ouest. Ces investigations permettent ensuite de constituer un rapport. Le procureur de la République assure n’avoir “connaissance d’aucune plainte de la part des parents” contre l’hôpital à ce stade.  [avec Sud Ouest et AFP]