Diagnostic, seuils, traitement... Prendre en charge l’hypertension artérielle aujourd’hui

L’HTA, pathologie grave, favorise l’apparition de complications telles que l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral, l’insuffisance cardiaque, la maladie rénale chronique et, vingt ou trente ans plus tard, la démence. "Mieux la dépister, la diagnostiquer et la contrôler est important. En effet, un Français sur deux hypertendus ne le sait pas, et seulement un quart des hypertendus sont contrôlés", prévient la Pre Theodora Bejan-Angoulvant, cardiologue, pharmacologue au CHRU de Tours et présidente de la Société française d’HTA (SFHTA).

Le diagnostic de l'HTA nécessite la réalisation de mesures standardisées de la pression artérielle (PA) au cabinet, ou en dehors. Pour le Dr Alexandre Malmartel, médecin généraliste à Morsang-sur-Orge (91), "les bonnes pratiques consistent à se reposer cinq minutes, ne pas avoir fait d’activité physique avant, éviter la caféine, avoir la vessie vide, ne pas consommer d’alcool, s’asseoir avec le dos et le bras soutenus, garder les deux pieds au sol". Au cabinet, trois mesures doivent être réalisées à une minute d’intervalle sur chaque bras, en rejetant la première et en faisant la moyenne des deux dernières. "Effectuer des mesures standardisées prend du temps, nécessite une pièce tranquille, un tensiomètre automatique… ce qui n’est pas toujours le cas. Ainsi, la PA prise au cabinet s’apparente souvent à du dépistage. Pour effectuer le diagnostic, nous recommandons les mesures en dehors du cabinet sur trois jours, matin et soir", conseille la Pre Bejan-Angoulvant.

Les recommandations européennes et françaises définissent le seuil d’HTA à 140/90 mmHg alors que les sociétés américaines (AAC et AHA) l’ont abaissé en 2017 à 130/80 mmHg. Dans ses dernières recommandations (2024), l’European Society of Cardiology (ESC) définit ainsi trois catégories : la PA optimale (< 120/80 [70] mmHg), la "PA élevée" (entre 120/80 mmHg et < 140/90 mmHg) et l’HTA (> 140/90 mmHg). En automesure, pour un seuil au cabinet de 140/90 mmHg, la définition de l’HTA est abaissée à 135/85 mmHg. Un relevé d’auto-mesure tensionnelle, accessible sur ameli.fr, a été mis à jour et uniformisé en 2025.

Débuter par une bithérapie fixe à faible dose

En 2016, la Haute Autorité de santé (HAS) recommandait la monothérapie en première intention, et en deuxième intention, la bithérapie, pour intensifier le traitement, de nombreux patients n’étant pas contrôlés. Aujourd’hui, les recommandations (ESH 2023, ESC 2024 et AHA-ACC 2025) s’accordent pour débuter par une bithérapie fixe à faible dose. La stratégie médicamenteuse préconise le recours d’emblée à un bloqueur du système rénine-angiotensine associé à un inhibiteur calcique ou un diurétique. "S’il faut intensifier le traitement, la dose de la bithérapie peut être augmentée, ou une trithérapie (associant ces trois classes) à faible dose, puis à pleine dose, peut être mise en place. Plus de la moitié des patients n’étant pas observants, un comprimé en une prise quotidienne doit être privilégié. […] Les bêtabloquants ont par ailleurs leur place dans le traitement de l’HTA en cas d’indication spécifique (patient migraineux ou coronarien, femme jeune…)", indique la cardiologue.

La PA doit être contrôlée dans les trois (ESC-ESH) à six mois (HAS), avec l’objectif de tendre vers 130/80 mmHg (< 130/80 mmHg pour l’ESC).

Une méta-analyse (Whelton PK, et al. Hypertension 2024), reprenant les principales études, a évalué les cibles inférieures à 130 mmHg vs supérieures ou égales à 130 mmHg, montrant un bénéfice sur le risque d’événements cardiovasculaires équivalant à traiter 60 patients pendant trois à quatre ans pour éviter un événement. Cependant, il n’existe pas de bénéfice sur la mortalité totale.

Par ailleurs, en cas de "PA élevée" (> 130/80 mmHg), les recommandations ESC 2024 préconisent de débuter une monothérapie si le risque cardiovasculaire est élevé : supérieur à 10 % selon le score de risque (prévention secondaire à la suite d’un événement, maladie rénale chronique avec débit de filtration glomérulaire diminué ou albuminurie, diabète de type 1 ou 2, hypercholestérolémie familiale, atteinte d’organes cibles) ou situé entre 5 et 10 % avec d’autres facteurs associés (hypertension gravidique, prééclampsie, diabète gestationnel, fausses couches spontanées, naissances prématurées, mortimortalité, antécédents familiaux cardiovasculaires, maladie immuno-inflammatoire, maladie mentale sévère, VIH, certaines ethnies à risque…).

Modifier le mode de vie

L’HTA est une pathologie chronique polyfactorielle (Kreutz, et al. Guidelines ESH 2023), en dehors de rares cas d’HTA génétique ou de causes secondaires. Certains facteurs sont ciblés par les traitements pharmacologiques, d’autres (environnement, pollutions atmosphérique et sonore…) sont accessibles à des actions sociétales, et d’autres encore peuvent être la cible de mesures hygiéno-diététiques. "Les mesures liées à un changement vers un mode de vie plus sain, avec une alimentation moins salée, plus riche en fruits et légumes, avec plus d’activité physique, moins d’alcool, pas de tabac, un meilleur sommeil, moins de stress… contribuent largement à faire baisser les chiffres tensionnels en population. Elles sont additives et peuvent quasiment atteindre l’effet d’une monothérapie à pleine dose ou d’une bithérapie à dose modérée, soit plus de 10 mmHg en moyenne", précise la spécialiste. 

Un tableau extrait des recommandations nord-américaines (2025) indique ainsi les baisses de PA attendues après différentes modifications du mode de vie. Par exemple, une perte de poids de 1 kg permet de réduire la PA de 1 mmHg, une réduction de la consommation de sel (< 5 g/j) permet une baisse supplémentaire de 3 à 7 mmHg, une augmentation de l’activité physique et une réduction de l’état sédentaire permettent de réduire la PA de 2 à 8 mmHg.

Individualiser l’approche thérapeutique, notamment chez les femmes

Jusqu’à 60 ans environ, les femmes font moins d’événements cardiovasculaires que les hommes, mais une dizaine d’années après la ménopause, elles les rattrapent, voire les dépassent, en termes de fréquence. "La cible voire le seuil de définition de l’HTA pour les femmes auraient besoin d’être individualisés. Une analyse (Ji H, et al. Circulation 2021) issue de quatre cohortes (Framingham, Mesa, Aric, Cardya) a comparé le risque d’infarctus entre les femmes et les hommes. À PA égales, les femmes ont un niveau de risque relatif plus élevé que les hommes. Par ailleurs, concernant l’HTA, elles sont moins bien dépistées, diagnostiquées et contrôlées. Ainsi les maladies cardiovasculaires sont devenues la première cause de mortalité chez les femmes", souligne la Pre Bejan-Angoulvant.

La Journée mondiale contre l’HTA se tiendra le 17 mai 2026 et s’accompagnera d’une campagne de dépistage internationale "MMM" (May Measurement Month), à laquelle avaient participé cette année plus de 20 centres en France.

Au sommaire de ce dossier:

- CBD et grossesse : une association à haut risque

- La maladie rénale chronique : diagnostiquée trop tardivement

- Violences conjugales : les repérer et les signaler

- Dépistages : savoir évaluer la pertinence