Dépistages : savoir évaluer la pertinence

Environ 22 % des consultations en médecine générale comportent un dépistage. La Haute Autorité de santé (HAS) recommande de dépister 67 problèmes de santé différents (soit 123 préconisations de dépistage). Pour le Dr Pierre-Yves Meunier, chef de clinique des universités de médecine générale à Lyon, "la majorité des recommandations de dépistage (92,6 %) n’a pas fait l’objet d’une évaluation du niveau de preuves ou relève d’un avis d’expert. En comparaison, l’United States Preventive Services Task Force, l’agence internationale de référence américaine, qui évalue la pertinence du dépistage, recommande 30 problèmes de santé à dépister (soit 46 préconisations de dépistage dont 14 de grade A, 28 de grade B et zéro avis d’expert ou non évalué)".

Un consensus international (Dobrow. CMAJ 2018) a étendu les principes du dépistage à une douzaine de critères, incluant la notion de bénéfices et de risques. "Le médecin généraliste doit s’en saisir pour aider nos patients à prendre une décision, partagée ou éclairée", indique le Pr Laurent Letrilliart, directeur du département de médecine générale de Lyon.

"Mais la littérature montre que les bénéfices ont tendance à être surestimés et les risques sous-estimés", prévient le Dr Benoit Tudrej, docteur en éthique médicale, membre du conseil scientifique du Collège national des généralistes enseignants (CNGE).

L’essai contrôlé, randomisé, doit évaluer la stratégie de dépistage depuis la procédure initiale jusqu’au traitement. "Malheureusement, lorsqu’un dépistage est mis en œuvre, il n’est plus possible, pour des raisons éthiques, de faire un essai randomisé. Les études d’observation (cohortes ou cas-témoins), alors utilisées, sont à haut risque de biais", alerte le Pr Letrilliart.

Les critères de jugement doivent porter sur la morbidité, voire la qualité de vie, et dans le cas d’un problème de santé au long cours, sur la mortalité spécifique. La taille de l’effectif doit être prise en considération. L’indicateur pertinent est la réduction absolue du risque plutôt que sa réduction relative. « Par exemple, dans le cas de 5 décès pour 100 patients dans le groupe “non dépistés” vs 3 décès pour 100 patients dans le groupe “dépistés”, la réduction absolue du risque est de 2 % (5/100 - 3/100) alors que la réduction relative du risque est de 40 % (3-5/5). La perception n’est pas du tout la même selon l’indicateur utilisé », rappelle le médecin.  

Pour la Dre Guylaine Thériault, ancienne présidente du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP, université McGill, Québec), "la survie à cinq ans n’est pas une bonne mesure d’efficacité du dépistage. Le biais “d’avance au diagnostic” ou celui lié au profil lentement évolutif de certaines formes de pathologies dépistées allongent artificiellement la durée de survie après diagnostic".

Les risques nécessitent ensuite d’être évalués. Certains sont particulièrement sensibles lorsqu’ils sont secondaires à des faux positifs ou à des surdiagnostics, souvent associés à un surtraitement. Les études de cohorte au long terme sont parfois plus adaptées pour les évaluer que l’essai randomisé.

 Bénéfices et risques doivent être confrontés

Le bénéfice clinique net est mesuré par la mortalité globale dans le cas du dépistage de pathologies létales. "L’estimer est en fait assez difficile car les bénéfices et les risques sont de nature et de temporalité différentes. Finalement, aucune méthode parfaitement validée ne permet d’estimer le bénéfice net. Et la meilleure chose que nous puissions proposer à nos patients est d’utiliser des bases de données factuelles pour les aider à prendre la décision de participer ou non à un dépistage", conseille le Pr Letrilliart.

Le Harding Center for Risk Literacy a produit une base de données factuelles. Concernant le dépistage du cancer de la prostate par PSA après l’âge de 50 ans, sur 1 000 patients dépistés, 10 sont décédés d’un cancer de la prostate, contre 12 pour 1 000 patients non dépistés (période de 16 ans). Chez les 1 000 patients dépistés, 155 ont été victimes d’un faux positif et 51 d’un surdiagnostic. Une requête identique réalisée sur l’EBiM (Evidence Based artificial Intelligence Medicine), un outil d’IA produit par le CNGE, a indiqué des résultats assez similaires. "Détecter précocement n’est pas nécessairement synonyme de meilleures issues cliniques", souligne la Dre Thériault.

Pour le Dr Benoit Tudrej, "le dépistage présente ce dilemme : faire ou ne pas faire. C’est oublier qu’il existe une troisième voie. Ne pas faire, ce n’est pas rien faire. Ne pas faire, ce peut être aussi faire autrement. Il est extrêmement important de partager les informations avec les patients : leur dire ce que nous savons et ce que nous ne savons pas, leur parler du niveau de preuve, en valeur absolue et non en valeur relative, de bénéfices/risques et d’utiliser des outils d’aide à la décision. Faire un choix, c’est sortir de cette injonction fondée sur le risque et se concentrer peut-être plus sur les besoins et les valeurs des patients".