Arythmie cardiaque par fibrillation atriale : qui réduire ?

La fibrillation atriale (FA) n’est pas une maladie en soi mais majoritairement la conséquence d’une cardiopathie sous-jacente, une "simple" hypertension artérielle le plus souvent. "Dans la plupart des cas, on ne fait pas de FA sur un cœur sain, résume le Pr Éloi Marijon, chef de service de cardiologie à l’Hôpital européen Georges-Pompidou (Paris). Celle-ci est secondaire à une surcharge de pression ou de volume : la contrainte sur le myocarde atrial crée de la fibrose et un remodelage, source d’hétérogénéité électrique favorisant la survenue de ce rythme désorganisé."

Prise en charge globale

L’ECG – et ses douze dérivations – ou aujourd’hui un tracé de montre connectée suffit à faire la preuve de la FA, sans laquelle un traitement ne peut être envisagé. Des recommandations européennes ont été émises en 2024 qui promeuvent une prise en charge globale, fondée sur le CARE. "C parce que la FA est la conséquence d’une comorbidité, une pathologie cardiaque qu’il convient de traiter ainsi que ses facteurs de risque (apnées du sommeil, surpoids, etc.), un volet de la prise en charge qui peut être aussi efficace qu’une séance d’ablation !", insiste le Pr Marijon. A, pour anticoagulation, et R, pour prise en charge rythmologique, sont les deux piliers centraux, indépendants l’un de l’autre. E parce que le statut cardiaque doit être évalué à intervalles réguliers. L’anticoagulation, avec des AOD en première intention, est indiquée à vie, quel que soit le rythme obtenu par la stratégie rythmologique, pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux, le risque thromboembolique débutant avant même que la FA survienne. "En cas de contre-indication aux AOD et si le risque d’AVC le justifie, on peut fermer, mécaniquement, l’auricule gauche où siège l’essentiel des caillots", précise le cardiologue.

Stratégies rythmologiques

Les deux stratégies qui prévalent, contrôle du rythme (on s’efforce à maintenir un rythme sinusal) ou "simple" contrôle de la fréquence ventriculaire (le patient reste en FA mais on s’efforce de ralentir la cadence ventriculaire), ont longtemps été considérées comme identiques en termes de pronostic à long terme (notamment de mortalité). Les techniques nouvelles (en particulier l’ablation de la FA) qui ont petit à petit remplacé l’usage des antiarythmiques (ces derniers pouvant être associés à une morbimortalité significative) ont permis de démontrer la supériorité de la stratégie de contrôle du rythme versus celle de contrôle de la fréquence ventriculaire. On privilégie donc aujourd’hui le contrôle du rythme sans les médicaments, en brûlant les courts-circuits à l’origine de la FA : les quatre veines pulmonaires sont ainsi déconnectées de l’oreillette gauche en vingt à trente minutes. L’ablation doit être proposée en première intention, possiblement en hospitalisation de jour, avec un taux de succès de 75 à 80 % à douze mois. Même en cas de succès, l’arrêt de l’anticoagulation au long cours est rarement envisagé.