"12 ans d'études pour faire autre chose que de la médecine" : quand les urgentistes sont à bout

"Aujourd'hui, les urgentistes ont un genou à terre. Il faut les aider à relever la tête", lance le Dr Jean-François Cibien, vice-président de Samu-Urgences de France (SUDF). Alors que les services d'urgences sont "le réceptacle des tensions", le "dernier rempart" d'un système de santé défaillant, "l'assurance tous risques des citoyens" confrontés à des difficultés d'accès aux soins grandissantes, les résultats de l'enquête AVENIR menée par le syndicat attestent de la crise traversée par la spécialité. 

Près de 8 urgentistes répondants sur 10 déclarent ressentir un épuisement professionnel (29% régulièrement), y compris les jeunes praticiens (30-39 ans). Si la spécialité – sa technicité, sa polyvalence - reste attractive pour les jeunes, les conditions dans lesquelles elle s'exerce finissent par décourager : 2 urgentistes sur 3, et 1 jeune sur 5, déclarent avoir déjà envisagé de quitter la médecine d'urgence et seuls 17% estiment pouvoir poursuivre leur activité jusqu'à la retraite dans les conditions actuelles. 

Des "départs anticipés" sont déjà déplorés. Certains urgentistes se sont orientés vers des centres de soins non programmés, des services de médecine polyvalente, des SMR, tandis que d'autres ont repris des études pour faire une deuxième spécialité, voire ont raccroché la blouse. "On a des gens qui ont fait 12 ans d'études pour aller faire autre chose que de la médecine tellement on les a dégoûtés", regrette Jean-François Cibien. "Ce n'est pas une crise de vocation, assure la Dre Valérie Debierre, vice-présidente de SUDF, mais une crise de soutenabilité."

Travailler plus pour gagner moins

Aux 48 heures hebdomadaires d'obligation de service, s'ajoutent, pour 78% des urgentistes répondants, des heures supplémentaires : en moyenne, 264 heures de temps additionnel (TTA) par an. Or, ce TTA est valorisé à un niveau inférieur à celui de la rémunération de base d'un praticien en début de carrière, rappelle le vice-président de SUDF, qui demande le doublement de l'indemnité forfaitaire. Et il n'est pas comptabilisé pour la retraite, signale-t-il, alors que les urgentistes travaillent l'équivalent de "5 à 6 trimestres par an".

L'enquête AVENIR met également en exergue la pénibilité liée aux gardes et aux horaires décalés, que 76% des répondants jugent insuffisamment reconnue, notamment sur le plan financier (57%). "On est la seule spécialité où la majorité du travail se fait la nuit et le week-end", souligne le Dr Jérémy Monteiro, membre du conseil d'administration de SUDF. "Pour permettre aux collègues de partir en vacances l'été, les urgentistes enchainent parfois 4 gardes de 24 heures par semaine", renchérit Jean-François Cibien. Un rythme qui n'est "pas soutenable" en fin de carrière, relève le syndicaliste : 45% des sondés réclament, d'ailleurs, "une réduction progressive du nombre de gardes obligatoires avec l'âge".

Il est donc temps, pour les pouvoirs publics, de répondre aux "besoins" des urgentistes, appelle Jean-François Cibien. Depuis le départ de François Braun - longtemps président de SUDF - du ministère en juillet 2023, "ce travail sur la pénibilité et l'organisation du métier est en jachère", dénonce son confrère. 

L'autre priorité du syndicat, comme de la Société française de médecine d'urgence (SFMU), est l'amélioration de l'aval des urgences. Si les durées de passage ont augmenté ces dix dernières années, c'est parce que "les parcours ne sont pas fluidifiés", analyse la Pre Sandrine Charpentier, présidente de la société savante. Pour 87% des médecins qui se sont exprimés, "le manque de disponibilité de lits pour les urgences" est bien le principal facteur de tension (et de démotivation), devant le flux de patients non urgents qui arrivent aux urgences faute d'alternative en médecine de ville (cité par 60%). 

La régulation des urgences en amont, sur laquelle misent le ministère et les ARS, "n'a jamais diminué les besoins en hospitalisation", pointe la Pre Julie Contenti, trésorière adjointe de la SFMU. Pas plus que la réorientation des patients vers la médecine de ville, qui se met difficilement en place et reste peu incitative, sur le plan financier, pour les établissements, déplorent les représentants des urgentistes. Certains services parviennent toutefois à réorienter "10 à 25%" des patients admis vers les libéraux, souvent grâce aux maisons médicales de garde adossées aux services ou à l'appui des SAS, qui se chargent de trouver une solution pour ces patients ne relevant pas des urgences. 

Des SAS aux effets "limités"

Pour autant, les effets du SAS, désormais généralisé à l'ensemble du territoire métropolitain, sont "encore limités sur le terrain", relève l'enquête de SUDF : 55% des sondés ne constatent "aucun effet visible sur la saturation des urgences", seuls 32% reconnaissent une contribution à la régulation des flux d'accès aux urgences et 28% une diminution des recours non pertinents… sans effet sur les hospitalisations.

Quelles solutions, alors, pour ces patients âgés, de plus en plus nombreux et polypathologiques, qui restent bloqués aux urgences ? Le ministère a lancé une mission sur le sujet, qui devrait rendre ses conclusions le 15 juillet prochain. "Aujourd'hui, 20% des lits hospitaliers sont occupés par des gens qui n'ont rien à y faire parce qu'ils n'ont pas de solution de sortie (Ehpad, SMR, attente de transports) ou sont hospitalisés trop tôt avant une intervention", estime le Pr Olivier Mimoz, membre du conseil d'administration de la SMFU et de la mission sur l'aval des urgences, qui suggère de créer des "salons" de sortie ou d'entrée d'hospitalisation. 

60% des urgentistes demandent le retour de la PDS obligatoire

Mais pour ce dernier, le préalable est de mettre en place une gestion des lits "au niveau de l'établissement", afin de conjuguer au mieux les besoins programmés et non programmés. Notamment l'été. Alors que le nombre de passages augmente durant la période estivale, "chaque été on a des lits qui ferment", remarque Jean-François Cibien. Ces lits que la chirurgie programmée n'utilise pas "parce que les gens se font moins opérer l'été, on pourrait les affecter aux urgences de façon temporaire", estime-t-il. Face aux évolutions démographiques, il faut également inverser la tendance à l'"hyperspécialisation" des lits, favorisée par la T2A, pour ouvrir davantage de lits polyvalents.

Enfin, il faut renforcer les moyens des Samu-SAS et de la médecine de ville, appellent les urgentistes. 60% des répondants à l'enquête AVENIR "demandent la réintroduction de l'obligation de permanence des soins pour les médecins libéraux". En journée, elle doit être reconnue comme "une mission de service public", insiste Jean-François Cibien.

Les urgentistes attendent donc beaucoup de la ministre, qui interviendra ce vendredi matin au congrès Urgences. Mais à la veille d'un été qui s'annonce comme le précédent, l'espoir est ténu.