Dyslipidémies : un nouveau consensus français

Egora : Quels sont les grands messages de ce nouveau texte en matière de dépistage des dyslipidémies ?

Pr Bruno Verges : Le dépistage doit être réalisé chez toutes les personnes qui ont des facteurs de risque : tabac, HTA, VIH, antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires précoces et d’hypercholestérolémie familiale, maladie inflammatoire chronique ou auto-immune, BPCO, syndrome d’apnées du sommeil, dysfonction érectile, antécédents d’hypertension gravidique. Pour les autres, on préconise un bilan à partir de l’âge de 40 ans chez les hommes et 50 ans chez les femmes. Nous insistons également sur le dépistage en population pédiatrique. L’incidence de l’hypercholestérolémie familiale (HF), qui touche environ 0,5 % de la population, impose de réaliser un bilan lipidique dès l’âge de 5 ans dans les familles concernées. Ces enfants échappent encore trop souvent à ce dépistage, et donc à un traitement précoce qui permet pourtant de normaliser quasiment la morbimortalité cardiovasculaire associée. Donc, dès qu’un accident cardiovasculaire précoce survient ou qu’un diagnostic d’HF est posé chez un patient, il faudrait dépister toute la famille : dans ce cas, l’enfant a un risque sur deux d’être touché. Si c’est le cas, il doit être orienté vers un centre spécialisé.

Quelles nouveautés y trouvera-t-on en matière d’exploration des anomalies lipidiques (EAL) ?

L’exploration repose classiquement sur le calcul du LDL-c et du non-HDL-c. L’apolipoprotéine B est recommandée dans les hypertriglycéridémies modérées, car elle peut orienter l’étiologie et aide à évaluer le risque cardiovasculaire. Si son dosage n’est pas remboursé actuellement, le taux de lipoprotéine a (Lp[a]), déterminé génétiquement, peut être pertinent en cas d’antécédents personnels ou familiaux de maladie coronarienne précoce ou de récidive rapide d’une maladie coronarienne malgré un traitement hypolipémiant bien mené. Un taux élevé pourrait amener à fixer un objectif thérapeutique de LDL-c plus drastique. Son dosage pourrait idéalement être réalisé une fois dans la vie d’un patient, sachant que des traitements spécifiques sont en développement clinique. Enfin, le score calcique coronaire est particulièrement intéressant pour mieux stratifier le risque cardiovasculaire chez des sujets dont le taux de LDL-c est limite et la nécessité d’un traitement incertaine, une valeur nulle étant plutôt rassurante. Concernant l’exploration des hypertriglycéridémies sévères, un score récent, le score FCS, aide à estimer la probabilité d’une forme familiale pour laquelle une analyse génétique serait pertinente. Enfin, le score FIB-4, facile à mener, doit être systématique chez les patients ayant des taux élevés de triglycérides.

Des évolutions ont été apportées concernant les objectifs thérapeutiques...

Il faut rappeler qu’avant d’envisager un traitement, la question d’une hyperlipidémie secondaire ou iatrogénique doit être investiguée. Ensuite, les seuils qui déterminent l’initiation d’un traitement constituent également l’objectif thérapeutique. La principale évolution du texte concerne les sujets à risque faible : l’objectif et le seuil thérapeutique ont été fixés de manière pragmatique à un taux de LDL-c équivalant à la valeur moyenne du LDL-c dans la population française, à savoir 1,3 g/l. Pour les patients à risque élevé ou modéré, ce chiffre est de 0,70 g/l et de 1 g/l, respectivement. En prévention secondaire ou pour les patients à risque très élevé, il est à 0,55 g/l. Enfin, si l’objectif est généralement de 0,55 g/l ou 0,70 g/l chez un sujet ayant une HF, ce seuil peut être relevé à 1 g/l pour ceux qui ont débuté un traitement précocement dans l’enfance et qui n’ont pas de facteur de risque additionnel.

En matière de prise en charge, quelles sont les évolutions qu’imposent les innovations thérapeutiques ?

Il faut avant cela insister sur les modifications du mode de vie, qui restent indispensables pour faire abaisser le LDL-c : réduire les acides gras saturés et acides gras trans, privilégier les acides gras insaturés, augmenter la consommation de fibres. L’ancienne limitation de consommation d’œufs à deux unités par semaine a été relevée à sept car le cholestérol présent dans le jaune d’œuf n’a pas d’impact significatif sur le taux de cholestérol plasmatique, contrairement aux acides gras saturés. Les phytostérols alimentaires et la levure de riz rouge sont fortement déconseillés. 

Ensuite, la prise en charge médicamenteuse de l’hypercholestérolémie est classique : elle repose sur les statines à dose optimale en première ligne, associés à l’ézétimibe en deuxième ligne. Le texte rappelle aussi la place que devrait occuper l’acide bempédoïque* chez les sujets à haut ou très haut risque, en alternative aux statines, ainsi que celle des inhibiteurs de PCSK9 en prévention secondaire dont l’inclisiran, un anti-PCSK9 retard injecté tous les six mois dans le cadre des indications actuelles de remboursement. Soulignons également la place du lomitapide dans les formes homozygotes, très rares et gérées exclusivement par des centres spécialisés.

Qu’en est-il du traitement des hypertriglycéridémies ?

Pour les formes familiales sévères avec pancréatite aiguë, les médicaments d’exception anti-ApoC3 sont accessibles après décision en réunion de concertation pluridisciplinaire nationale. Hors d’une forme familiale, on préconise les fibrates, seuls ou associés aux oméga 3, en cas de taux dépassant 5 g/l. Entre 2 g et 5 g/l, l’icosapent éthyl* a montré un bénéfice cardiovasculaire indépendant de la baisse des triglycérides. Le fénofibrate est aussi une alternative, notamment en cas de risque élevé, bien que le niveau de preuve sur le bénéfice cardiovasculaire ne soit pas très fort. Enfin, ce texte introduit les agonistes du GLP-1 chez le sujet ayant une hypertriglycéridémie associée à un diabète de type 2, au vu du niveau de preuve sur la réduction du risque cardiovasculaire. Si un diabétique de type 2 a un LDL-c équilibré mais des triglycérides élevés, un agoniste GLP-1 peut améliorer le métabolisme des lipides et des lipoprotéines riches en triglycérides, en plus de l’équilibre du diabète.

* pas encore disponible en France.