Lutter contre l’iatrogénie du sujet âgé

Comment réduire le risque iatrogène chez les patients de 75 ans et plus ? Dans cette population, particulièrement fragile et polymédiquée, le risque d’avoir une prescription inappropriée atteindrait 40 % (Drusch S, Therapie 2023). La rupture de soins imposée par une hospitalisation pour événement aigu constitue dans ce contexte un moment critique : 18,2 % des séjours seraient suivis d’une réhospitalisation à trente jours, dont un quart seraient évitables (concertation Grand Âge et autonomie, 2019).

Face à ces enjeux, une expérimentation menée dans les CHU d’Amiens-Picardie et de Lille a montré qu’il était possible de diviser par près de trois les réhospitalisations à trente jours. Fort de ce succès, le dispositif, dénommé Iatroprev, sera déployé à partir de janvier 2026 en Bretagne, dans le Pays de la Loire, l'Occitanie et les Hauts-de-France.

Discuter plutôt que transférer

Au cœur du dispositif, une réunion de concertation pluriprofessionnelle (RCP) entre praticiens impliqués – gériatre, pharmacien hospitalier, pharmacien de ville, médecin traitant* – autour d’un plan pharmaceutique personnalisé (PPP) concerté : "Le pharmacien hospitalier contacte les professionnels libéraux pour dresser la liste de tous les médicaments pris à domicile par le patient identifié comme étant fragile**, explique le Pr Bertrand Décaudin (pharmacien clinicien, CHU de Lille). Il conduit la conciliation médicamenteuse et échange avec un gériatre hospitalier." L’idée est de passer en revue l’ensemble des prescriptions, identifier les associations à risque, proposer des posologies ou des formes pharmaceutiques plus pertinentes, des molécules à substituer ou de nouveaux traitements à instaurer.

"La réunion n’est pas une transmission descendante, mais un moment de discussions : toutes les propositions de modifications sont évoquées, précise le Pr Frédéric Bloch (médecin gériatre, CHU d’Amiens). Cela permet aux hospitaliers d’ajuster leurs préconisations à la réalité du patient, dans son environnement, que les médecins traitants et les officinaux connaissent. Et c’est l’occasion pour ces derniers de pouvoir échanger autour des modifications apportées à l’ordonnance." Avec plusieurs vertus : "Ils sont parties prenantes de l’adaptation du plan de sortie. Le médecin a donc toutes les cartes en main pour, ensuite, argumenter lorsqu’un patient est réticent à arrêter une prescription." Ces décisions ont une valeur pédagogique pour d’autres patients. "La défiance ou l’incompréhension qui peut se produire lorsque l’ordonnance a été modifiée sans discussion n’ont plus lieu d’être."

Des résultats tangibles

Pour preuve, les recommandations thérapeutiques du PPP ont toujours cours dans 80 % des cas quatre-vingt-dix jours après la RCP. Ce chiffre est bien supérieur à ce qui est observé en vie réelle et se traduit nettement en termes de baisse de l’iatrogénie : dans un échantillon de la cohorte recrutée (549 patients d’âge moyen de 85 ans), le risque de réhospitalisation à trente jours a été divisé par trois par rapport à des patients témoins comparables (âge, sexe, date et type d’hospitalisation, comorbidités…) et celui d’admission aux urgences suivie d’une hospitalisation divisé par deux.

Certes, ce travail confirme la persistance de certaines habitudes de prescription inappropriées, comme les IPP à forte dose, les associations de trois psychotropes ou le maintien à long terme de benzodiazépines. Mais "le toilettage de l’ordonnance de ces patients est loin de nécessiter seulement des déprescriptions", reconnaît le Pr Décaudin. À leur sortie, quinze recommandations étaient faites en moyenne pour chaque patient dont, pour chacun, quatre arrêts de médicaments, quatre introductions (vitamine D par exemple) et deux substitutions ou modifications. Preuve de la complexité des patients. Parmi ces interventions, on compte aussi un autre volet : celui des vaccinations à réaliser, les modalités de suivi à mettre en place ou la conduite à tenir en cas d’aggravation. Une feuille de route qui facilite le pilotage de la période délicate.

Devant ce succès factuel, l’Assurance maladie a entériné l’expérimentation de Iatroprev, faite dans le cadre de l’article 51, à ces autres territoires et à d’autres types d’établissements (centres hospitaliers, établissements de santé, CPTS) : 2 825 patients âgés en bénéficieront sur une durée de trente-six mois.

*Des forfaits sont prévus pour la coordination (gestionnaire de parcours), l’établissement et chaque médecin traitant et pharmacien d’officine participant.

**Patient de ville ayant une ordonnance comportant 10 médicaments ou plus, ou patient hospitalisé en MCO ou SSR gériatrique.