Diabète de type 1 et obésité, la double peine

"De la même manière que la prévalence du surpoids et de l’obésité augmente dans la population, de plus en plus de patients diabétiques de type 1 en sont désormais atteints", explique la Pre Anne Dutour, responsable du centre spécialisé obésité (CSO) Paca-Ouest (Marseille, AP-HM). Inimaginable il y a quelques décennies, ce phénomène prend de l’ampleur, à tel point que l’obésité est désormais aussi fréquente chez les patients diabétiques de type 1 qu’en population générale.

En France, les résultats de la cohorte SFDT1 révèlent ainsi un taux d’obésité de 18 % et un taux de surpoids de 30,5 % – contre respectivement 18,1 % et 30,7 % en population générale, selon l’Observatoire français d’épidémiologie de l’obésité (OFEO). D’autres travaux suggèrent même, chez les enfants et adolescents, une prévalence plus élevée de surpoids et d’obésité en cas de diabète de type 1 (DT1) (1). En cause, un environnement toujours plus obésogène, alliant "malbouffe" et absence d’activité physique, auquel les patients DT1 n’échappent pas. À l’inverse, l’obésité constitue en elle-même un facteur de risque de maladies auto-immunes, dont le diabète, en particulier dans les familles prédisposées.

Un risque accru de complications

La coexistence du DT1 et de l’obésité est parfois dénommée "double diabète". "C’est un DT1 qui présente les mêmes conséquences qu’un DT2, avec une insulinorésistance et un excès de graisse viscérale", explique Anne Dutour. Les conséquences peuvent être très délétères, en particulier quant aux atteintes microvasculaires (rétinopathie, néphropathie, etc.), plus fréquentes et plus graves en cas d’obésité. "À taux d’hémoglobine glyquée équivalent, ces patients ont bien plus de risques de complications, indépendamment du fait que leur glycémie est plus difficile à contrôler" (2,3).

Bien que la prise en charge des "double-diabétiques" pose de nouveaux défis, l’obésité demeure souvent négligée dans cette population, car l’attention se concentre avant tout sur le contrôle glycémique. Outre des mesures hygiénodiététiques (alimentation, activité physique), la chirurgie bariatrique peut être proposée. "Elle nécessite une équipe formée à la prise en charge du DT1, afin d’adapter l’insulinothérapie et d’éviter l’acidocétose en postopératoire", estime Anne Dutour. En raison d’une absorption plus rapide des glucides après chirurgie, l’équilibre glycémique peut être compliqué à rétablir – d’où l’intérêt de recourir à la "boucle fermée" chez ces patients.

Quant aux agonistes du récepteur du GLP-1, quelques études ont suggéré des bénéfices sur le poids chez les patients DT1, mais "ils ne sont pas encore recommandés dans cette indication", ajoute l’endocrinologue. "Il faut toutefois être prudent avec certains patients : la neuropathie autonome digestive peut engendrer des troubles de la vidange gastrique. Or les aGLP-1 ont eux-mêmes pour effet de la ralentir. Il faut donc éviter de prescrire ces traitements en cas de neuropathie très évoluée."

Un rapport compliqué à l’alimentation

Autre source d’inquiétude, la prévalence élevée de troubles du comportement alimentaire (TCA), en particulier chez les adolescents et jeunes adultes. Chez les patients DT1, "les conséquences psychologiques de la maladie, la nécessité de compter les glucides pour adapter la dose d’insuline confèrent à l’alimentation un caractère peu spontané", explique Anne Dutour. "Cela participe probablement à l’induction de TCA, encore plus fréquents chez les diabétiques de type 1 présentant également une obésité", ajoute-t-elle. Lors d’une grande étude norvégienne publiée en 2013, la prévalence de "comportements alimentaires problématiques" atteignait ainsi 18,3 % des patients DT1 âgés de 11 à 19 ans, voire 27,7 % des filles et 38,1 % en présence d’une obésité (4).

Parmi ces comportements à risque, des sauts de repas, l’adoption de régimes très appauvris en glucides, des compulsions alimentaires après un épisode d’hypoglycémie. "Mais le phénomène le plus grave est celui de la réduction volontaire des doses d’insuline afin de provoquer une glycosurie, pour éviter une prise de poids malgré des prises alimentaires importantes", indique Anne Dutour.

Comme l’obésité, les TCA ont un effet délétère sur le contrôle du diabète. Ils accroissent la variabilité glycémique, donc le risque de complications, "en particulier celui de rétinopathie, très sensible aux à-coups glycémiques". Outre un accompagnement psychologique, il peut être nécessaire de "se fixer des objectifs glycémiques plus réalistes, d’être moins exigeant, en particulier aux débuts de la maladie. Et éventuellement de recourir à une boucle fermée, afin de réduire la charge mentale liée au diabète".

5. Marlow AL, et al. Diabetic Medicine, 20 septembre 2019. 6. Kietsiriroje N, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 19 août 2019. 7. Merger SR, et al. Diabetes Research and Clinical Practice, 25 juin 2016. 8. Wisting L, et al. Diabetes Care, 20 août 2013.