« La chirurgie bariatrique de demain sera à la fois mini-invasive, robotisée et augmentée par l’intelligence artificielle »

La robotique est en pleine ébullition. Cette technologie est-elle en train de prendre une place croissante en chirurgie bariatrique ?

En France, on estime aujourd’hui à environ 30 000 le nombre d’interventions bariatriques réalisées chaque année, contre près de 58 000 en 2017. Dans ce contexte, la chirurgie robot-assistée représente environ 2 000 interventions annuelles, mais sa progression est rapide puisqu’elle ne concernait que quelques centaines de cas il y a encore peu de temps. Pour autant, la robotique chirurgicale reste à un stade encore précoce de développement. Il s’agit essentiellement de systèmes de télémanipulation qui permettent au chirurgien de reproduire ses gestes avec une grande précision tout en filtrant les tremblements et en améliorant l’ergonomie opératoire. Les robots actuels offrent une amplitude de mouvement très importante, particulièrement utile pour les sutures complexes, grâce à une extrême liberté de rotation des instruments. Néanmoins, ces systèmes restent très coûteux et nécessitent l’ajout de cicatrices supplémentaires par rapport aux techniques classiques cœlioscopiques.

L’étape suivante – déjà en développement – consiste à intégrer l’intelligence artificielle (IA) au cœur des systèmes robotiques. Quelles sont les avancées prometteuses en la matière ?

Aujourd’hui, l’IA reste encore peu intégrée aux systèmes de chirurgie assistée. Il existe toutefois quelques exceptions, notamment en France grâce à la société Moon Surgical, créée par le Pr Brice Gayet. Cette entreprise développe un dispositif d’IA qui s’intègre à la plateforme de cœlioscopie classique : le chirurgien continue d’utiliser ses instruments habituels tandis que plusieurs bras robotisés peuvent se connecter aux pinces de travail ainsi qu’à la caméra. Grâce à ce système, le chirurgien peut opérer sans aide opératoire dédiée pour la manipulation de la caméra. En effet, lorsque la pince bouge, la caméra suit automatiquement les mouvements, sans qu’il soit nécessaire de donner des commandes spécifiques comme « Avance » ou « Déplace-toi ». L’IA, connectée aux bras articulés, analyse en direct les gestes du chirurgien, permet à la caméra de se déplacer instantanément et ainsi d’optimiser la vision opératoire et la fluidité des mouvements au bloc. 

Quel est, selon vous, l’avenir de l’IA en chirurgie de l’obésité ?

L’un des axes les plus prometteurs concerne l’analyse en temps réel de l’image opératoire. En intégrant l’IA à la caméra chirurgicale, il sera possible, à terme, d’identifier automatiquement certaines structures anatomiques et d’assister le chirurgien dans sa prise de décision. Par exemple, le système pourrait suggérer la forme optimale de la résection de l’estomac lors d’une sleeve gastrectomie, en fonction de l’anatomie du patient. Ou encore alerter sur la présence d’éléments anatomiques particuliers, comme une artère ou une hernie hiatale. Par ailleurs, l’IA devrait à l’avenir permettre d’analyser les gestes du chirurgien et de détecter, en temps réel, des comportements inhabituels par rapport aux standards opératoires. Ainsi, il pourra l’alerter lorsqu’un mouvement s’éloigne des pratiques habituelles ou semble moins optimal. Cette approche correspond à une forme de « mentoring chirurgical » assisté par IA. Toutefois, elle reste encore largement théorique en chirurgie bariatrique. Sa mise en œuvre nécessite, en effet, de vastes bases de données d’images opératoires et un apprentissage complexe des algorithmes, notamment dans un contexte d’organes mous et déformables.

La miniaturisation des robots constitue-t-elle l’une des évolutions majeures attendues en chirurgie bariatrique ?

Tout à fait. La chirurgie bariatrique de demain sera à la fois mini-invasive, robotisée et augmentée par l’intelligence artificielle. Actuellement, l’enjeu principal est de rendre les systèmes de robotique moins invasifs, plus ergonomiques. Aujourd’hui, l’un des points de critique de la chirurgie assistée est qu’elle peut, dans certains cas, augmenter le nombre de trocarts par rapport à une cœlioscopie optimisée. Par exemple, une sleeve gastrectomie est réalisée en moyenne avec quatre trocarts en cœlioscopie classique. Pour ma part, je n’utilise qu’un seul trocart. Or, la même intervention peut nécessiter cinq ou six trocarts en chirurgie assistée par robotique car les instruments actuels ne permettent pas de limiter le nombre de trocarts. En augmentant le nombre de cicatrices, cela va à l’encontre du principe de réduction de l’invasivité. L’évolution attendue repose sur le développement de systèmes miniaturisés capables de fonctionner via une seule incision, à travers un dispositif de type monotrocart (« single port »). L’idée est d’introduire un tube unique par une incision réduite, généralement de l’ordre de 2 à 3 cm, à l’intérieur duquel se déploient les instruments chirurgicaux.

Des systèmes de ce type existent déjà partiellement, notamment avec les plateformes développées par Intuitive Surgical, entreprise américaine pionnière de la chirurgie assistée par système robotisé. Toutefois, ces dispositifs restent encore incomplets : tous les instruments nécessaires à la chirurgie bariatrique (notamment les systèmes d’agrafage et certaines énergies chirurgicales) ne sont pas encore disponibles dans cette configuration.

Enfin, quelles sont les nouvelles techniques en cours de validation en chirurgie bariatrique ?

Plusieurs techniques émergentes sont en cours d’évaluation. On peut citer, tout d’abord, les innovations dans les systèmes d’agrafage. L’objectif de certaines équipes industrielles est de simplifier le geste chirurgical en réduisant le nombre de chargeurs d’agrafes utilisés lors d’une sleeve gastrectomie. Là où l’on utilise plusieurs chargeurs pour suturer et sectionner la grande courbure gastrique, certains dispositifs proposent désormais une ligne d’agrafage unique. L’idée est séduisante : un geste plus simple, plus rapide et standardisé. Cependant, elle soulève encore des interrogations. L’estomac est un organe souple, déformable, qui nécessite une adaptation fine des calibres et des trajectoires de section. Une ligne unique, trop rigide, pourrait ne pas respecter cette variabilité anatomique. Ces systèmes doivent donc encore faire la preuve de leur sécurité et de leur efficacité à long terme. 

Par ailleurs, les techniques endoscopiques, comme la plicature gastrique, sont également en cours d’évaluation par la Haute Autorité de santé (HAS). Elles consistent à réduire le volume de l’estomac sans chirurgie classique, par voie endoluminale. Toutefois, leurs indications restent limitées aux formes moins sévères d’obésité sans indication chirurgicale ou aux patients refusant la chirurgie. Ces procédures ne sont pas remboursées et ont des résultats équivalents aux analogues du GLP-1. D’autres interventions, très efficaces (telles que la Sadis, dérivation avec anastomose duodéno-iléale et sleeve gastrectomie ou les bipartitions), sont également en cours de validation par la HAS. Enfin, plus globalement, de nombreuses innovations sont explorées mais peu ont franchi les étapes de validation clinique stricte.

* Le Dr Pourcher contribue actuellement au rapport de l’Académie nationale de chirurgie sur « la chirurgie à l’horizon 2035 », qui intégrera les sujets liés à la robotique et l’IA et devrait être publié fin 2026.

Le Dr Pourcher déclare avoir des liens d’intérêts avec Bodynov, Lilly, Novo Nordisk et Elivie.