Dépression résistante : une prise en charge largement perfectible

France dépression et l’Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (Unafam) lancent, dans le cadre de la Grande cause nationale 2026 Santé mentale, un plaidoyer “Halte à la dépression résistante-Pour une mise à niveau de la prise en charge en France“. Psychiatres et associations y font cinq propositions.

L’enjeu est, en effet, majeur : la France est le premier pays pour le nombre de cas de dépression, première cause d’invalidité. Cinq millions de personnes sont traitées par des antidépresseurs, environ un tiers sans succès.  "Or, on sait que la dépression résistante produit le plus de désespoir : nos réunions dédiées sont les plus “noires“", souligne Emmanuelle Rémond, présidente de l’Unafam.

"L’évolution des épisodes dépressifs est éminemment variable ; certains sont plus sévères et durables, résistent aux traitements de première intention (c’est-à-dire persistent malgré au moins deux traitements successifs bien conduits ou n’évoluent pas suffisamment favorablement), sans qu’on ait encore bien compris pourquoi", décrit le Pr Antoine Pelissolo, chef du service de psychiatrie (CHU Henri Mondor, Créteil). Si 50 % des personnes sont en rémission après un premier traitement antidépresseur, 70 % après un deuxième, 80 % après un troisième, il reste un noyau dur de dépressions résistantes.

Les déterminants de la résistance sont de trois ordres, biopsychosociaux : dérèglements hormonaux, comorbidités somatiques, maladies chroniques d’une part, psychotraumatismes (un deuil par exemple) d’autre part, et enfin précarité et surtout isolement.

La douleur morale est ici extrême, méconnue et difficilement quantifiable. Elle est assortie d’une perte de motivation, d’énergie et d’autres symptômes plus objectivables comme le risque suicidaire : on compte 10 000 tentatives réussies par an, 80 % d’entre eux étant liées à la dépression.

Il existe des conséquences sur les comorbidités. En particulier, les cancers sont de pronostic plus sombre du fait de l’absence d’élan pour se prendre en charge, mais aussi de l’inflammation chronique de bas grade. On note, en outre, une altération des fonctions cognitives et exécutives, au départ réversibles, mais qui s’installent au long cours.

Des freins aux soins

Plusieurs freins empêchent que soit correctement prise en charge la dépression, ce qui facilite l’évolution vers une résistance. Ainsi, aucune démarche structurée de prévention n’a été pensée pour endiguer le premier pic de survenue de dépression qui se produit à l’adolescence. "Or, l’épidémiologie de la pathologie est inquiétante, parce qu’en augmentation sensible [dans cette population] avec un doublement des tentatives de suicide ces dernières années (des filles surtout)", observe le Pr Olivier Bonnot, président du Collège national des universitaires de psychiatrie. 

L’absence de parcours de soins coordonné et gradué provoque un “enkystement“ de la maladie. La psychiatrie est, par ailleurs, souvent enclavée hors des circuits médicaux somatiques. L’accès aux soins les plus innovants est difficile (stimulation cérébrale, kétamine, etc.) et n’est envisageable que dans les centres très spécialisés. "Enfin, la psychiatrie a beaucoup évolué, note le Pr Bonnot, les spécialistes n’ont pas toujours le temps de se former, et a fortiori les médecins de premier recours qui font l’essentiel (80 %) des prescriptions." 

Cinq leviers d’amélioration

La formation des médecins - mais aussi des patients, alors capables de "pousser“ leur soignant -, est au cœur de la première proposition avancée pour une mise à niveau de la prise en charge de la dépression résistante. Deuxième initiative : une campagne nationale de sensibilisation à destination des médecins, psychothérapeutes et aidants pour une orientation vers des structures spécialisées dès que la situation l’exige. "On considère qu’une dépression est résistante après deux échecs (mesurés à 6 semaines) d’un traitement “classique“ aux bonnes doses (sans frilosité contre-productive)", rappelle le Pr Pelissolo.

Experts et associations plaident aussi pour une structuration du parcours de soins, nécessairement gradué et qui prend en compte les comorbidités. Pour éviter l’errance médicale, une orientation rapide vers le psychiatre est souhaitée. Ce dernier peut poser un diagnostic de certitude sur des symptômes moins “bruyants“. Des recommandations spécifiques de la HAS seraient, par ailleurs, bienvenues. Quatrième proposition, la garantie d’un accès équitable aux soins : dans chaque territoire, il devrait être possible d’avoir un avis diagnostique et/ou thérapeutique expert.

Enfin, la dernière proposition a trait à la qualité et l’harmonisation des pratiques. Il s’agit de rendre accessible ce qui existe déjà, les thérapies cognitivo-comportementales certes, mais aussi des molécules anciennes (agonistes dopaminergiques, bupropion, etc.) réutilisées dans un cadre hors AMM, des techniques de stimulation cérébrale non invasive, etc.

*www.unafam.org; www.france-depression.fr