"La kinésithérapie est un investissement, non une dépense" : pourquoi la Cnam se trompe de traitement

"La Cnam vient de présenter son projet de rapport « Charges et produits » pour 2027. Fait suffisamment rare pour être souligné, un chapitre entier y est consacré à la kinésithérapie. Le constat est sévère : accès aux soins fragilisé, attractivité économique dégradée, dépenses dynamiques. Il recoupe, pour beaucoup, celui que le syndicat Alizé dresse depuis plusieurs années. Mais si le diagnostic nous semble juste, la posologie du traitement proposé méconnaît la situation économique des kinésithérapeutes tout autant que la nature de la dépense qu'elle entend maîtriser : déflatée de l'inflation, sa croissance épouse la démographie du grand âge à la décimale près, et ce que le rapport nomme « évolution des pratiques » n'est que l'écho de la progression des pathologies chroniques qu'il documente lui-même.

Un diagnostic enfin partagé

Inégalités territoriales persistantes, érosion continue des revenus, croissance des dépenses dont ne tirent bénéfice ni les patients, ni l'Assurance maladie, ni les kinésithérapeutes eux-mêmes : nous souscrivons sans réserve au triple constat dressé par la Cnam. Nous allons même plus loin : le cadre conventionnel actuel ne parvient plus à remplir ses missions et c’est précisément pour cette raison que nous portons le projet d’une refondation de notre convention.

Rappelons, car on l'oublie trop volontiers, que la kinésithérapie a accepté les règles de régulation démographique les plus contraignantes parmi les professions de santé libérales : pour 30 % du territoire l’installation d'un confrère est conditionnée par le départ d’un autre, et bientôt les nouveaux diplômés seront contraints de justifier de deux années d'expérience en établissement ou d'exercer leurs deux premières années en zone sous-dotée. Preuve, s'il en était besoin, que la profession prend toute sa part à la résolution des difficultés d'accès aux soins que rencontrent nos concitoyens. C'est pourtant cette même profession que l'on accuse aujourd'hui de laisser dériver ses pratiques.

"Ce rapport ne conçoit d'économies que sur la kinésithérapie, jamais par la kinésithérapie"

Des difficultés à penser hors du cadre

Comment expliquer qu'un diagnostic aussi lucide accouche de solutions aussi surannées ? C'est qu'en règle générale, nos institutions sont prisonnières de leurs schémas. La science politique nomme cela la dépendance au sentier : face à une situation nouvelle, qui nécessiterait un changement de paradigme, trop souvent, une institution reproduit les réponses qui l'ont façonnée. Depuis quarante ans, l'Assurance maladie oppose une logique purement comptable à la croissance des dépenses, enveloppe par enveloppe : plafonner, encadrer, rationner. Le rapport Charges et produits en offre une illustration frappante. Il dissèque l'augmentation de l'offre sans se demander comment celle-ci aurait dû évoluer pour répondre aux besoins de soins de nos concitoyens. Mais surtout, il ne conçoit d'économies que sur la kinésithérapie, jamais par la kinésithérapie : pas un mot de ce que la rééducation évite au système (chutes, hospitalisations, entrées en dépendance), alors que ces économies-là sont sans commune mesure avec les quelques centaines de millions attendus du rationnement. Même l'accès direct, dont chaque expérience étrangère démontre le rendement sanitaire et économique, n'est envisagé que dans une vision "encadrée" et contingentée. Un système malade de ses propres schémas ne guérira personne : oser le bon diagnostic ne garantit en rien que l'on rédigera la bonne ordonnance.

Un traitement en contradiction avec le diagnostic

La première contradiction est démographique. Le rapport établit lui-même qu'à l'horizon 2035, 44 % de nos concitoyens vivront avec une maladie chronique et que 2,5 millions de personnes connaîtront une perte d'autonomie. Les kinésithérapeutes ne sont pas responsables de cette demande de soins : ils tentent d’y répondre au mieux avec les moyens alloués. Plafonner la rééducation à la veille de ce mur démographique revient à désarmer la profession qui incarne, sur le terrain, le « virage préventif » que le même rapport érige en grande cause décennale. Curieuse cohérence que celle d'un document qui célèbre la prévention à chaque chapitre et ne réserve à ceux qui la pratiquent que plafonds et restrictions. La kinésithérapie est un investissement, non une dépense : les économies naîtront des prises en charge, jamais de leur suppression.

La deuxième contradiction touche aux revenus des kinésithérapeutes. La Cnam en constate la quasi-stagnation ; nous en mesurons l'effondrement : entre 2002 et 2024, le BNC moyen n'a progressé que de 9,8 % quand l'inflation cumulée atteignait 48 %. Il faut désormais 54 heures hebdomadaires pour gagner ce que 40 heures rapportaient en 2002, avec ce que cela implique d'épuisement professionnel et de qualité des soins sacrifiée. Or cette érosion va mécaniquement s'aggraver : le rapport impute lui-même la dilution des honoraires à la dynamique de la démographie de la profession (+37 % en dix ans). Plafonner les volumes quand les effectifs continuent de croître, c'est organiser sciemment la baisse du revenu par tête. Prétendre restaurer l'attractivité d'un métier par ce moyen ne relève plus du contresens, mais de la prescription du mal que l'on entend guérir.

"L'Assurance maladie continue de tarifer le déplacement du kinésithérapeute au prix d'un ticket de métro"

La troisième contradiction concerne l'exercice à domicile. Le directeur général reconnaît lui-même que le mode de rémunération actuel en décourage la pratique — des déplacements indemnisés entre 2,50 et 4 euros, faut-il le rappeler. C'est très exactement ce que nous dénoncions lors des négociations de l'avenant 7 ; nos propositions de revalorisation de l'acte à domicile furent balayées d'un revers de main. On prête à Bossuet la formule : « Dieu se rit des hommes qui déplorent les effets dont ils chérissent les causes. » Elle n'a jamais si bien décrit une politique publique : alors que le maintien à domicile des personnes âgées est proclamé priorité nationale, l'Assurance maladie continue de tarifer le déplacement du kinésithérapeute au prix d'un ticket de métro.

Une comparaison internationale à géométrie variable

Reste l'argument d'autorité que le rapport présente comme décisif : l'exemple étranger. Pour justifier le plafonnement des séances, la Cnam invoque les systèmes allemand, belge et néerlandais. L'exercice pourrait être pertinent s'il était mené jusqu'au bout. Or la Caisse omet un détail, et pas des moindres : dans ces pays, la séance est rémunérée bien au-delà du tarif français de 17,90 euros — environ 21 euros en Allemagne, près de 30 euros en Belgique, jusqu'à 40 euros aux Pays-Bas. Le plafond n'y est socialement acceptable que parce que l'acte y est correctement valorisé ; transposer la contrainte en feignant d'en ignorer la contrepartie, c'est infliger aux kinésithérapeutes une double peine : l'encadrement de ces modèles qu'on importe, la valorisation qu'on oublie à la frontière.

La Cnam passe également sous silence que ces mêmes pays généralisent l'accès direct — les Pays-Bas depuis 2006, la Belgique dès cette année — quand la France avance le frein à main serré. L'étude conduite pour l'Ordre par l'économiste Frédéric Bizard en chiffre pourtant le bénéfice collectif à 14 milliards d'euros. On ne saurait puiser dans les modèles étrangers ce qui contraint une profession et écarter ce qui l'émancipe.

Ce que nous proposons

Notre démarche n'a rien de corporatiste : elle vise à pérenniser l’économie des cabinets pour mieux répondre aux enjeux de santé publique. Sans prétendre résumer ici l’ensemble de notre projet conventionnel, plusieurs orientations méritent d’être posées.

Pour répondre aux problématiques d’accès aux soins, nous proposons une régulation de la démographie fondée sur une étude précise des besoins de soins. Pour répondre au virage de la pertinence des soins, nous proposons une dégressivité tarifaire circonscrite aux pathologies aiguës, reposant sur une valorisation majorée des premières séances et sur un plancher fixé au tarif actuel. Pour les pathologies chroniques, nous préférons à la logique forfaitaire un volume annuel de séances assorti d’une valorisation renforcée jusqu’à l’atteinte de ce seuil. Au-delà, le tarif renforcé doit être maintenu lorsque le bilan objective la nécessité de poursuivre les soins ; à défaut, le tarif plancher s’applique. Enfin, pour améliorer l'attractivité des soins à domicile, nous demandons la création d’une grille tarifaire spécifique. Celle-ci doit reconnaître la pénibilité particulière de ces prises en charge, condition indispensable du maintien à domicile que chacun appelle de ses vœux.

L'heure du choix

Encore faut-il, pour en discuter, un interlocuteur qui négocie, et non un rapport qui décrète. C'est le sens de la négociation conventionnelle large et refondatrice que nous appelons de nos vœux, et où nous siégerons dans un esprit résolument constructif. Mais que nul ne s'y méprenne : la kinésithérapie n'acceptera pas de financer sa propre paupérisation. Elle n'acceptera pas non plus des solutions purement comptables qui, en rationnant l'accès aux soins, priveraient le système de santé de ce que la profession peut lui apporter. Car les économies les plus considérables ne naîtront pas de la restriction des prises en charge, mais des hospitalisations, des arrêts de travail et des pertes d'autonomie que la kinésithérapie évite — pour peu qu'on lui en donne enfin les moyens. Si ce rendez-vous devait être manqué, le syndicat Alizé saurait en tirer toutes les conséquences : nous avons montré, en juin, que nous ne nous interdisons aucun levier. Le vieillissement de la population n'attendra pas ; l'épuisement des soignants pas davantage."