"Moins cher que la prescription médicale" : une étude chiffre en milliards les économies possibles avec l'accès direct aux kinés

C'est avec la volonté de "démontrer l'utilité sociale et économique" de la kinésithérapie que le CNOMK a commandé une vaste étude sur l'avenir de la discipline à Frédéric Bizard, économiste spécialisé dans les questions de santé et de protection sociale. "Nous prétendons depuis toujours que la kinésithérapie doit être vue comme un investissement pour la santé publique, et pas comme une charge pour les finances de l'Etat. Mais nous avions jusqu'ici peine à objectiver ce dont nous étions persuadés avec notre regard de professionnels de terrain. Il nous a semblé utile d'aller plus loin", a recontextualisé Pascale Mathieu, présidente du CNOMK, à l'occasion de la présentation du rapport, ce mardi, au siège de l'instance ordinale. 

Un rapport qui, selon le conseiller d'Etat honoraire Jackie Richard, "arrive au bon moment". A moins d'un an de l'élection présidentielle, il "acte le fait que le kinésithérapeute n'est plus un technicien mais un ingénieur, c'est-à-dire quelqu'un qui a une compétence clinique". Il met également en évidence "quelque chose qui a du mal à percoler chez les citoyens : c'est que dépenser un peu plus – et bien – permet de faire d'énormes économies". L'étude chiffre en effet, et ce pour la première fois, les économies que pourrait générer l'accès direct à la kinésithérapie en France : jusqu'à 14 milliards d'euros pour la société, dont 6,5 milliards pour l'Assurance maladie. Autrement dit : le non-recours ou recours tardif à la kinésithérapie* coûte très cher.

Ces montants d'économies potentielles, particulièrement élevés, constituent un scénario évidemment "idéal", concède Frédéric Bizard. L'économiste a donc établi un scénario plus "réaliste", tenant compte des effectifs de kinésithérapeutes actuels (109 000 kinés, le double qu'en 2010). Résultats escomptés dans ce scénario : 2,9 milliards d'euros d'économies attendues pour la société sur un an, et 1,4 milliard pour la seule Assurance maladie, "soit 26 % des dépenses publiques annuelles de kinésithérapie en 2024", note le rapport.

Pour cette étude, Frédéric Bizard a ciblé spécifiquement quatre groupes d'indications : les troubles musculosquelettiques, dont la lombalgie (première cause d'arrêts de travail longs en France); la neurologie (AVC, Parkinson, sclérose en plaques) ; la gérontologie (prévention des chutes) ; et la kinésithérapie respiratoire – (BPCO, mucoviscidose). Un périmètre qui "couvre près de 80 % des dépenses des kinésithérapeutes en France". Pour toutes ces indications, le rapport montre qu'une prise en charge précoce en kinésithérapie permet "de faire mieux… en coûtant moins cher". 

36 jours d'arrêts évités dans la lombalgie

Exemple concret avec la lombalgie, premier trouble musculosquelettique, qui concerne 84 % de la population adulte au cours de la vie. "Entre 7 et 10 % des épisodes sont aigus et représentent 80 % des dépenses totales, avec un taux de non-recours [ou de recours tardif, NDLR] de 48 %" environ, établit le rapport. Sur cinq ans, le gain brut global de la kinésithérapie précoce dans la lombalgie est évalué à 7 500 euros par patient, dont 3 640 euros pour l'Assurance maladie. Soit, pour 100 000 patients, jusqu’à 750 millions d’euros d’économies pour la société. Cette prise en charge précoce permettrait aussi d'éviter jusqu'à 36 jours d'arrêt maladie, selon l'étude médico-économique présentée. 

Pour les AVC, la maladie de Parkinson et la sclérose en plaques, l'étude évalue à 1 milliard d'euros par an le gain potentiel net de la kinésithérapie précoce, dont 700 millions pour l'Assurance maladie. Parkinson, qui est "la pathologie en neurologie avec le taux de non-recours le plus élevé (60 %)", génère les économies les plus importantes malgré un différentiel par patient plus faible (21 200 euros) que l'AVC (35 200 euros). Dans la prévention des chutes, la kiné précoce permettrait, selon l'étude, de réaliser une économie de 2910 euros par patient sur cinq, dont 1800 pour l'Assurance maladie. Sachant que le non-recours à la kinésithérapie préventive est estimé entre 65 % à 70 %.

La kinésithérapie précoce dans les pathologies respiratoires étudiées (BPCO et mucoviscidose) permettrait également de générer des économies substantielles. 

Structurer l'avenir 

Au-delà de livrer des données inédites, cette étude permet, selon son auteur, de "structurer l'avenir" dans un contexte d'accroissement des demandes de soin, de vieillissement de la population, et d'explosion des pathologies chroniques... sur fond de désertification médicale. Pour Frédéric Bizard, "dans un monde qui change aussi rapidement, les petits pas et petites mesures ont un impact quasiment nul". L'économiste plaide ainsi pour aller plus loin dans l'accès direct aux kinésithérapeutes, expérimenté dans 20 départements depuis un an pour les professionnels libéraux exerçant au sein d'une CPTS. 

Le rapport plaide donc pour une extension de cet accès direct aux kinés non concernés par la législation actuelle, circonscrite à un exercice coordonné en CPTS. "Cette forme d'auto-prescription coûte beaucoup moins cher que la prescription médicale", juge Frédéric Bizard. L’économiste recommande de cibler en priorité les patients atteints d'ALD. "La maîtrise des coûts de ces 14 millions de patients avec une ou plusieurs ALD, c'est le cœur du réacteur", a déclaré l'économiste, ce mardi. "En termes de sécurité des soins, le risque de méconnaître une pathologie sérieuse est faible : le diagnostic est posé et le cadre de prise en charge est connu", souligne le rapport.

Doivent également faire partie des patients qui pourraient bénéficier d'un accès direct à la kinésithérapie, ceux souffrant de troubles musculosquelettiques (hors accident du travail et hors sport de compétition). Mais aussi les personnes âgées fragiles.

Cette extension doit s'accompagner d'une "communication interprofessionnelle rigoureuse". Car "il y aura une opposition" à cette extension de l’accès direct, et notamment des syndicats médicaux, prédit l'économiste. Un compte-rendu systématique et structuré au médecin traitant, un protocole d’alerte clair pour les situations à risque – permettant aux médecins de mettre un drapeau rouge - et une intégration dans les outils numériques du parcours de soins (messagerie sécurisée ou DMP) doivent être rendus obligatoires, estime Frédéric Bizard. "La prise en compte de l’avis des médecins dans la conception du dispositif est aussi nécessaire", indique le rapport.

Cet accès élargi doit s'accompagner d'une opération massive de promotion de la valeur ajoutée sanitaire de la kinésithérapie. Cela doit, entre autres, passer par la constitution d'une masse critique de données probantes françaises et internationales. Sans cela, "il est difficile de convaincre les décideurs publics, les assureurs (Assurance maladie) et les médecins de la pertinence d'un accès direct", reconnaît l’économiste dans son rapport. 

Cette constitution de données doit s’inscrire dans le cadre d’une opération massive de promotion de la "valeur ajoutée sanitaire de la kinésithérapie". Cela passe par renforcer "l'identité clinique" de la profession, dont la formation a considérablement évolué, a souligné Frédéric Bizard, avec le passage à un grade de Master et l’introduction, par exemple, d’un diagnostic kiné dans le référentiel de compétences de 2015. Une communication claire sur les bénéfices pour les patients doit aussi être mise en place.

"Valoriser la kinésithérapie en santé publique, c’est aussi reconnaître son rôle dans la maîtrise des dépenses de santé, en évitant des complications et des hospitalisations évitables", juge l’économiste.

 Pour ce dernier, l’accès direct doit pouvoir être remboursé dans les mêmes conditions de financement que les actes prescrits. La "parité de remboursement" devrait figurer dans la convention, "indépendamment du cadre expérimental, afin de sécuriser cet acquis pour les patients et les professionnels". La limitation à huit séances, tel que prévue aujourd’hui dans l’expérimentation, apparaît comme "une contrainte à réévaluer selon les indications", ajoute le rapport. Frédéric Bizard préconise également de revaloriser le bilan initial, la coordination et les soins à domicile, "trois prestations dont le renforcement, via des incitations financières bien calibrées, constitue un facteur clé de succès". Enfin, il convient de mettre en place un "protocole d’évaluation médico-économique clinique rigoureux". Confiée à un "organisme indépendant", elle permettrait "d’ajuster le dispositif dans le temps".

*D'après l'étude, en moyenne, 47 % des patients ne recourent pas à la kinésithérapie alors qu'elle serait recommandée.