"Un modèle triplement perdant" : comment l'Assurance maladie veut transformer la prise en charge de la kinésithérapie

"Le modèle actuel [de la kinésithérapie] est triplement perdant", a affirmé, jeudi 2 juillet, Antoine-Mathieu Nicoli, directeur de la gestion du risque de la Caisse nationale de l'Assurance maladie (Cnam), lors de la présentation du rapport "Charges et produits" pour 2027."Ce modèle ne garantit pas pour les patients un accès aux soins satisfaisant, l'attractivité de la profession est relativement faible, avec des honoraires qui diminuent, et la soutenabilité financière nous interroge", a-t-il poursuivi face à une vingtaine de journalistes réunis au siège de la Caisse, à Paris.

La Cnam observe en effet depuis une décennie une croissance "soutenue" des dépenses de soins de masso-kinésithérapie, qui augmentent d'environ 4 % par an, et ont atteint 7,1 milliards d'euros en 2025. Celle-ci est portée notamment par l'augmentation du nombre de professionnels de santé (+37 % entre 2015 et 2025), le vieillissement de la population (environ 30 % de la croissance) ou encore une hausse du recours et une intensification des prises en charge (ces évolutions des pratiques sont responsables d'environ la moitié de la croissance).

De moins en moins de soins à domicile

Or, cette dynamique ne s'est pas traduite "par un gain significatif pour les acteurs du système de soins", qu'il s'agisse des patients, de l'Assurance maladie ou des kinés eux-mêmes, indique la Cnam dans son rapport. Malgré la croissance importante du nombre de kinés (+ 35 % depuis 2015), qui explique en partie la hausse des dépenses donc, "on a encore des inégalités territoriales de répartition importantes", a d'emblée souligné Antoine-Mathieu Nicoli.

En 2024, on dénombrait ainsi 47 kinés pour 100 000 habitants en Seine-Saint-Denis, quand les Hautes-Alpes en avaient 269 pour 100 000 habitants (pour une moyenne nationale de 122 kinés pour 100 000 habitants en 2025). "Environ 30 % de la population française vit dans une zone sous dotée ou très sous dotée", lit-on dans le rapport Charges et produits.

Au-delà de ces inégalités territoriales, la Cnam constate que les "soins à domicile" ont été "en partie délaissés", se traduisant notamment par une "perte effective d'accès aux soins pour certains patients fragiles". "On a du mal, mais c'est normal compte tenu du mode de rémunération actuel, à inviter les kinés à faire des activités à domicile parce que c'est insuffisamment rémunéré par rapport à d'autres types d'actes", a reconnu le directeur général de la Cnam, Thomas Fatôme.

De 62 000 à plus de 100 000 euros d'honoraires

Autre phénomène préoccupant : la dynamique des dépassements d'honoraires. "Depuis 2015, on constate une croissance annuelle moyenne de 9,3% des dépassements facturés en France En 2024, parmi les masseurs-kinésithérapeutes ayant facturé au moins 50 actes, 17,8 % ont facturé au moins un dépassement", rapporte la Cnam. Si la problématique est encore très concentrée en Ile-de-France, et "limitée en volume", les dépassements apparaissent dans la quasi-totalité des territoires.

Par ailleurs, l'Assurance maladie observe une "quasi-stagnation" des revenus de ces professionnels (qui augmentent de 0,3% entre 2015 et 2023), liée à l'explosion des effectifs, avec, là aussi, "des inégalités importantes dans la distribution des honoraires. On a, selon les départements, des honoraires qui vont du simple au double", de 62 000 euros à plus de 110 000 euros par kiné (pour une moyenne nationale de 82 000 euros), a ajouté Antoine-Mathieu Nicoli. 

"Grande hétérogénéité" des pratiques 

Pour l'Assurance Maladie, cette croissance des dépenses pose un défi de soutenabilité. "Les facteurs explicatifs de la croissance ainsi que la grande hétérogénéité dans la prise en charge des patients interrogent également l'efficience de la dépense", écrit la Cnam dans son rapport. Cette dernière constate en effet qu'"une part importante de l’augmentation récente des remboursements est liée à l'évolution des pratiques, notamment au recours accru et à l'augmentation du nombre de séances par patient".

Le rapport de la Caisse fait ainsi état d'une "intensification des prises en charge, qui se traduit par une hausse plus rapide du nombre de séances (+ 36,5 % entre 2015 et 2025) que du nombre de patients (+22,7 %) quelle que soit la classe d'âge". Ainsi, le nombre moyen de séances par patient est passé de 22,8 en 2015 à 25,3 en 2025. Ce nombre est toutefois très "variable" : "Pour une même pathologie, on peut avoir du simple au double en termes de nombre de séances réalisées pour les patients comparables selon les territoires", a rapporté le directeur de la gestion du risque de la Cnam. 

Sous "l'effet combiné de la hausse du nombre de séances, de l'évolution des cotations et des revalorisations tarifaires", engagées en 2017 (avenant 5 et 6) et 2023 (avenant 7), le remboursement moyen par patient a augmenté lui aussi, de 339 à 409 euros.

Des évolutions déjà mises en œuvre mais insuffisantes 

Face à ces constats, des évolutions conventionnelles et législatives ont permis de faire évoluer des paramètres de l'activité des kinésithérapeutes. L'avenant 7 de 2023 a ainsi revalorisé certains actes – notamment du tarif des lettres clés de 3 % – pour améliorer l'attractivité de la profession et renforcé les dispositifs démographiques pour mieux répartir l'offre sur le territoire.

Pour s'installer en libéral, les étudiants ayant débuté leur formation à compter de 2023 doivent désormais justifier d’une expérience professionnelle préalable de deux ans en établissement sanitaire ou médico-social en France ou s'engager à réaliser les deux premières années de leur conventionnement dans une zone très sous dotée ou sous dotée. 

La loi de 2023 sur l’accès direct a quant à elle "ouvert la possibilité de consultations sans prescription médicale dans certaines structures". Une expérimentation a également à l'été 2025 pour permettre aux kinés adhérents à CPTS des 20 départements expérimentateurs "pilotes" de réaliser des actes en accès direct [voir encadré].

"Malgré ces évolutions, il semble nécessaire de donner des perspectives à la prise en charge des soins de masso-kinésithérapie". S'appuyant sur l'exemple de l'Allemagne, de la Belgique et les Pays Bas, trois pays qui ont mis en place des systèmes de plafonnement du nombre de séances remboursées (s'appuyant par exemple sur des référentiels par indication), la Cnam appelle à transformer le modèle économique de la kinésithérapie, pour aller vers plus de pertinence des soins, garantir la soutenabilité financière du système et renforcer l'attractivité du métier. 

"Aujourd'hui on est un peu bloqué par le système de tarification à l'acte […] Il n'y a ni logique de forfaitisation ni logique de dégressivité", a observé Thomas Fatôme. Les modalités actuelles de rémunération, "largement centrées sur un paiement à l'acte", "ne permettent pas de prendre suffisamment en compte la complexité des situations des patients", selon la Cnam. La tarification à l'acte "n'incite pas intrinsèquement à développer l'autonomisation des patients ni à réduire les durées de prise en charge des épisodes aigus".

En outre, les "incitations financières ne sont pas toujours bien positionnées [de sorte que], par exemple, le kiné qui va se spécialiser sur du domicile ou sur des prises en charge lourdes va avoir un niveau de rémunération satisfaisant". La question c'est, "est-ce qu'on est capable de faire bouger ça pour [qu'on] désincite à la multiplication de séances pour des choses simples, dont on sait qu'elles ne sont pas toujours indispensables, pour que les rémunérations que l'Assurance maladie met là-dessus, on puisse les remettre ailleurs ?", a lancé le numéro 1 de la Caisse.

"La kinésithérapie ça coûte de plus en plus cher, chaque kiné n'est pas super bien payé et la qualité n'est pas toujours au rendez-vous"

Changer de modèle économique ne se fera pas "d'un coup de baguette magique", en convient Thomas Fatôme. "On va en discuter" avec la profession, a-t-il déclaré. Mais il apparaît nécessaire aujourd'hui de "renverser un peu la table" et de "faire bouger les règles de rémunération pour mieux investir sur les soins qui sont les plus lourds", a-t-il insisté. Car aujourd'hui, la kinésithérapie, "ça coûte de plus en plus cher, chaque kiné n'est pas super bien payé et la qualité n'est pas toujours au rendez-vous".

Dans son rapport, la Cnam évoque notamment la piste d'une "adaptation de la nomenclature pourrait permettre de mieux valoriser les actes correspondant à des prises en charge complexes". " En outre, le développement de rémunérations forfaitaires, en complément ou en substitution du paiement à l’acte, pourrait permettre de valoriser des parcours de soins spécifiques en particulier pour les patients les plus âgés pour prévenir la perte d’autonomie", lit-on encore.

"Cela pourrait également s’appliquer aux patients atteints de pathologies chroniques et/ou éloignés du système de soins qui nécessitent fréquemment une prise en charge à domicile, souvent considérée comme moins attractive au regard du temps passé."

La Cnam soutient également le renforcement du bilan diagnostic kinésithérapique. "Des bilans de suivi réguliers permettraient également de réinterroger la pertinence de poursuivre la rééducation en fonction de l’évolution de l’état clinique du patient", lit-on.

Limitation du remboursement ou dégressivité des tarifs 

S'agissant des enjeux de pertinence des soins, l'Assurance maladie évoque la possibilité de saisir la HAS "afin de réviser les recommandations relatives aux conditions et à la durée de prise en charge en tenant compte des évolutions scientifiques et des pratiques professionnelles". "Ces travaux pourraient permettre de réorienter les prises en charge notamment vers les actes de rééducation présentant le plus haut niveau de service médical rendu et pour les durées considérées comme les plus pertinentes", justifie la Cnam.

Les travaux de la HAS pourraient également conduire à "limiter le remboursement ou envisager une dégressivité des tarifs au-delà d'un certain seuil", "notamment en cas d'évolution plus large de l’accès direct, tout en maintenant la possibilité d’une prise en charge prolongée dans des situations individuelles particulières évaluées médicalement". A ce sujet, le Conseil national de l'Ordre des masseurs-kinésithérapeutes (CNOMK) défend un élargissement de l'accès direct, arguant qu'il permettrait de réaliser jusqu'à 14 milliards d'euros d'économies à la société.

Interrogé sur cette étude médico-économique menée par l'économiste Frédéric Bizard, Thomas Fatôme a jugé "compatible" l'élargissement de l'accès direct avec les enjeux évoqués dans le rapport Charges et produits, "dès lors qu'on se dit bien qu'est ce qu'on veut faire". Cela suppose, pour le DG de la Caisse, de mettre en place "des systèmes de rémunération qui permettent de trouver un équilibre entre des activités qui peuvent être liées à de l'accès direct et des activités qui peuvent être liées à des prescriptions sur des suivis lourds de patients".