Urgences : une mission veut "rendre obligatoire" la continuité de la permanence de régulation pour les médecins libéraux

Missionnés en septembre dernier par les précédents ministres de la Santé Catherine Vautrin et Yannick Neuder, six personnalités* ont remis, ce mercredi 15 juillet, à Stéphanie Rist leur rapport sur "l'aval et les alternatives aux urgences". L'objectif de ce rapport était de "définir des parcours de prise en charge alternatifs aux urgences lorsque cela est pertinent", et de "recenser la palette de solutions concrètes pour fluidifier les parcours des patients entrés via les urgences", rappelle-t-on en préambule de ce rapport qu'Egora a pu consulter.

Dans leur rapport, les auteurs estiment que l'étranglement des services d'urgence "n'est que le symptôme d'un mal plus profond". "Notre système de santé n'est plus adapté aux besoins de santé publique au premier rang desquels se place la prise en charge des patients les plus fragiles, polypathologiques très majoritairement âgés, atteints de handicap ou socialement désinsérés", écrivent-ils. Faute de "solutions d'aval" (SMR, Ehpad surchargés, hospitalisation à domicile…), de nombreux patients polypathologiques sont ainsi pris en charge aux urgences et peuvent y rester des jours. 

"Nous devons changer de paradigme et admettre que si nous voulons continuer de progresser en santé nous ne pouvons le faire qu'en prenant à bras le corps le défi démographique qui est déjà là", insistent les auteurs, qui appellent à "une évolution en profondeur du système de santé". Pour cela, les auteurs proposent sept axes de travail, dont le premier consiste à faire des parcours des personnes âgées une "priorité absolue". Comment ? En instaurant un projet territorial pour la personne âgée (dont le fonctionnement serait confié aux CPTS).

Il convient également de renforcer les Ehpad "dans leur expertise gériatrique", notamment par le déploiement d'IPA spécialisées en gériatrie. Mais aussi de soutenir les médecins coordonnateurs en Ehpad "en renforçant leurs prérogatives", en leur permettant par exemple de prescrire pour les résidents. Le rapport suggère de "favoriser l'emploi de médecins coordonnateurs salariés dans les structures les plus importantes". Une FST (formation spécialisée transversale) en gériatrie pourrait aussi être créée.

Sur le sujet des effectifs et de la formation, la mission recommande d'augmenter les effectifs des spécialités transversales (médecine générale, médecine interne, gériatrie, psychiatrie, médecine d'urgence, pédiatrie). Depuis plusieurs dizaines d'années, la formation médicale s'est en effet concentrée sur les spécialités d'organe particulièrement médicotechniques au détriment de ces "formations plus holistiques", souligne le rapport. "Il en résulte une inadéquation entre ressources médicales disponibles et besoins de santé publique en particulier ceux liés au vieillissement et à la polypathologie."

Ces effectifs supplémentaires dans les spécialités transversales permettraient de renforcer les services de médecine interne ou polyvalente et de réduire "les lits de spécialités", notamment dans les petits établissements de santé.

"Rééquilibrer la responsabilité de l'offre de soins non programmés et de la permanence des soins"

Constatant que les urgences "sont devenues au fil des années le lieu de convergence de multiples fragilités", accueillant "à la fois l'accident, l'imprévu, la détresse vitale mais aussi la décompensation évitable, la rupture de suivi et l'absence de solution disponible dans un délai court", les auteurs du rapport appellent à "rééquilibrer la responsabilité de l'offre de soins non programmés et de la permanence des soins". Il apparaît d'abord "indispensable" d'aligner les horaires de PDS entre la ville et l'hôpital (18h30-8h30 ; 12h-18h30 le samedi ; 8h30-18h30 le dimanche et les jours fériés). "Ceci permettrait de partager l'afflux des patients de fin d’après-midi en particulier qui ne peuvent accéder aux maisons médicales de garde qu’à partir de 20h par exemple", justifient les auteurs.

"Afin d'éviter les dérives", ces derniers recommandent toutefois que les actes pratiqués répondent à une sollicitation du Samu-SAS ou soient effectués en maison médicale de garde. 

Les auteurs défendent par ailleurs une structuration des centres de soins non programmés. "La création d'un cadre juridique dédié permettrait d’inscrire ces structures dans une logique d'organisation territoriale avec les Samu-SAS et les CPTS. L'autorisation des CSNP devrait ainsi être conditionnée à cette intégration de même qu'à la participation de ses praticiens à la PDS, quelle qu'en soit la modalité", jugent les auteurs.

Le rapport préconise également de déployer et de généraliser les organisations ayant fait la preuve de leur efficacité pour fluidifier les parcours. Il faut, en premier lieu, uniformiser le fonctionnement des services d'accès aux soins (SAS). Pour cela, les auteurs préconisent de "rendre obligatoire" la continuité de la permanence de régulation pour les libéraux. La mission rapporte en effet "une mobilisation et continuité variable des médecins libéraux dans la régulation". 

Il s'agit également de développer les expertises spécialisées "selon les besoins des territoires". Ces filières, comme la filière psychiatrie, permettent de "mieux orienter les patients dans certaines situations cliniques spécifiques", estiment les auteurs. "Ces filières spécialisées sont opérationnelles le plus souvent en journée, en semaine seulement, avec un projet d’extension des horaires selon les besoins et la maturité du projet."

Le rapport plaide par ailleurs pour développer la visio-régulation, qui "constitue une innovation prometteuse dans l'évolution des centres de régulation médicale".

Au-delà du SAS, le rapport met en avant les "équipes mobiles" ou encore le développement de l'hospitalisation à domicile pour éviter certaines hospitalisations. 

Coup de boost sur les admissions directes

Autre grande priorité des auteurs du rapport : "fluidifier les parcours hospitaliers par une gestion active des capacités en lits". En premier lieu, ils recommandent de développer les unités d'évaluation médicale rapide, qui "permettent d'accueillir des patients nécessitant un bilan diagnostique ou une surveillance de courte durée afin de préciser leur orientation", et ainsi d'"éviter certaines hospitalisations prolongées lorsque l'état du patient peut être stabilisé rapidement ou lorsqu'une prise en charge ambulatoire peut être organisée après une courte période d’observation".

Les auteurs misent également sur les admissions directes pour réduire les passages aux urgences. Mais pour cela, il convient de "faciliter l'accès des médecins de ville à l'avis spécialisé hospitalier" via la généralisation des numéros d'avis séniorisés.

En outre, le rapport appelle à "passer d'une gestion passive des lits à un ordonnancement actif des parcours". "Dans de nombreux établissements, la gestion des lits reste encore largement réactive et fragmentée, chaque service pilotant ses propres capacités d’hospitalisation. Cette approche, souvent qualifiée de gestion 'passive' des lits, consiste essentiellement à rechercher un lit disponible lorsqu’un patient doit être hospitalisé", expose le document. À l'inverse, "les cellules d'ordonnancement s'inscrivent dans une logique d'ordonnancement actif des parcours". "Elles ne se limitent pas à identifier des disponibilités, mais organisent de manière anticipée l'ensemble des flux hospitaliers, en articulant les entrées programmées, les admissions directes, les besoins d'aval des urgences et les sorties d'hospitalisation".

Les personnalités qualifiées préconisent par ailleurs de "rendre obligatoire le déploiement des cellules d'ordonnancement" pour les urgences très fréquentées (avec plus de 25 000 passages/an). "Ces cellules disposent d'une vision globale des capacités d'hospitalisation de l'établissement et ont autorité pour coordonner les flux de patients entre les différents services. Elles peuvent également organiser les admissions directes, coordonner les transferts inter-services et faciliter l'orientation des patients vers les unités disposant de capacités disponibles."

*Dr Nabil El Beki, Laurence Laignel, Pr Olivier Mimoz, Dr Christophe Schmitt, Arnaud Vanneste, Dr Jean-Marie Woehl.