En 2021, 14.000 patients ont saisi l'Assurance maladie pour réclamer un médecin traitant

26/07/2022 Par Aveline Marques
Assurance maladie / Mutuelles
En 2021, le réseau de médiateurs de l'Assurance maladie a reçu et clôturé plus de 50.000 saisines, contre 35.800 en 2020, soit une augmentation de 40% en grande partie due à la crise sanitaire, mais aussi à la baisse de la démographie médicale. 

 

"La crise sanitaire a encore, cette année, marqué l’activité de médiation qui a très fortement augmenté sur l’ensemble du territoire", constate l'Assurance maladie dans un rapport diffusé vendredi 22 juillet. 50.183 saisines ont été traitées par les médiateurs en 2021, soit une augmentation de plus de 40% du nombre de saisines par rapport à 2020. Il s'agit essentiellement de saisines liées aux revenus de substitution, aux difficultés d’accès à un médecin traitant et à la situation des travailleurs indépendants. 

Les saisines relatives aux difficultés à trouver un médecin traitant ont connu une forte hausse, passant de 8.700 en 2020 à près de 14.000 en 2021. Elles représentent désormais plus de 28% du volume global des dossiers traités par les 107 médiateurs du réseau. 

En revanche, le nombre de signalements de refus de soins est en baisse (-29%) pour la seconde année consécutive. L'Assurance maladie avance trois explications à cette tendance : la mise en place des commissions mixtes de conciliation, qui traitent les refus de soins mettant en cause des professionnels de santé relevant d’un ordre, l’évolution des logiciels métiers qui permettent désormais une meilleure pratique du tiers payant intégral et "un recours plus fréquent à l’hôpital dans les zones en sous densité de population médicale". 

 

Le dépassement d'honoraires, premier motif de refus de soin 

Sur les 147 dossiers enregistrés (97% de bénéficiaires de C2S, 3% de l'AME) pour l’année 2021, le premier motif de refus de soins invoqué (40,8%) est le "dépassement d'honoraire, actes hors panier de soins ou hors nomenclature sans l'accord d'un devis signé". 

Les signalements portant sur un "refus de tiers payant intégral", qui étaient en 2020 le premier motif (49%), sont maintenant en seconde position, à égalité avec le motif "refus de rendez-vous" (17,7%). 

Cette année encore, les signalements qui mettent en cause les chirurgiens-dentistes sont largement majoritaires (38,78%) ; 8.16% concernent des médecins généralistes. 

Sur ces 147 signalements, 90 refus de soin ont été caractérisés ; un accord ou une solution amiable ont été trouvés pour 66 situations : le professionnel s'est finalement conformé à son obligation de pratique du tiers payant, a renoncé ou remboursé le dépassement d'honoraires (jusqu'à 2.500 euros pour un chirurgien), le patient a été orienté vers un autre professionnel… 

Les directions des caisses locales ont néanmoins dû saisir l’Ordre pour quatre refus de soins avérés restés sans solution : trois dossiers concernant des chirurgiens-dentistes et un concernant un urologue. 

Approuvez-vous la proposition de l'Assurance maladie de dérembourser les prescriptions des médecins déconventionnés ?

Jean-Marc Juvanon

Jean-Marc Juvanon

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