Refus de soins illégitimes : les précisions de la Cnam

10/05/2021
Un décret du 2 octobre 2020 (1) est venu préciser les pratiques de refus de soins discriminatoires, et s’applique aux plaintes déposées depuis le 5 janvier 2021. L’occasion, pour la Caisse nationale d’assurance maladie, de rappeler certains points de procédure.

Selon la Cnam, "le refus de soins peut découler d’une discrimination directe en cas de refus de recevoir un patient ou de moins bien le traiter comme d’une pratique indirecte. Il peut être retenu même si les soins ont été réalisés". Si le Code de la santé publique rappelle qu’aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention ou aux soins et que ces motifs de discrimination sont aussi visés par le Code pénal, une circulaire de la Cnam (2) apporte plusieurs précisions sur des pratiques répréhensibles. Il en va ainsi des pratiques qui contribuent à entraver l’accès au professionnel de santé : l’orientation répétée ou abusive sans justification médicale vers un autre professionnel, centre ou établissement de santé ou la fixation d’une date de rendez-vous manifestement tardive au regard des délais habituellement pratiqués par le professionnel ou de l’affection à traiter. Sont également dénoncés les procédés visant à dresser des obstacles financiers d’accès aux soins : le non- respect des tarifs opposables pour les bénéficiaires de protection complémentaire, le non- respect des limitations d’honoraires ou des plafonds tarifaires ou encore le refus d’appliquer le tiers payant ou de délivrer un devis lorsqu’il est obligatoire.
  Professionnel de santé relevant d’un Ordre La circulaire précise que la procédure de conciliation, qui s’applique en cas de plainte d’un patient, ne concerne pas tous les professionnels de santé mais uniquement ceux relevant d’un Ordre professionnel. Les réclamations visant les autres professions de santé (ergothérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes, orthoptistes….) sont traitées dans le cadre de la procédure...

de médiation des caisses primaires d’assurance maladie. Suite à la transmission d’une plainte au professionnel de santé relevant d’un Ordre, une conciliation doit être organisée dans les trois mois suivant la réception de la plainte, par une commission mixte composée à parité de représentants du conseil territorial compétent de l’Ordre professionnel concerné et de l’organisme d’assurance maladie. Toutefois, cette procédure de conciliation ne s’applique pas en cas de récidive, lorsque le professionnel a fait l’objet, dans les six années précédentes, d’une sanction définitive pour refus de soins discriminatoire, prononcée par son Ordre ou par la caisse. La circulaire de la Cnam précise également l’organisation et le fonctionnement de la commission mixte de conciliation ainsi que de la procédure de conciliation. Si la procédure de médiation, qui permettait de faire examiner les refus de soins discriminatoires par le médiateur de l’assurance maladie, ne disparaît pas, cette procédure subsiste, en complément de la procédure de conciliation et en s’articulant avec elle. Le médiateur peut ainsi orienter les signalements de patients s’estimant victimes d’un refus de soins vers le dispositif de conciliation. A l’inverse, le directeur de la caisse ou le président du Conseil de l’Ordre, saisi d’une plainte pour refus de soins, peut parallèlement diriger le patient vers le médiateur afin de l’aider à bénéficier des soins attendus.

Nicolas Loubry, juriste
(1) JO du 4 octobre 2020
(2) Circulaire CIR-36/2020 du 18 décembre 2020
 
Vignette
Vignette

La sélection de la rédaction

Podcast Vie de famille
Le "pas de côté" d'un éminent cardiologue pour comprendre le cheminement de son fils apprenti chamane
17/05/2024
0
Rémunération
"Les pouvoirs publics n'ont plus le choix" : les centres de santé inquiets de l'avenir de leur modèle...
07/05/2024
3
Infirmières
Les infirmières Asalée sauvées?
16/04/2024
3
Pneumologie
Asthme de l’enfant avant 3 ans : une entité particulière
19/04/2024
0
Neurologie
Syndrome de Guillain-Barré : une urgence diagnostique et thérapeutique
04/04/2024
0
Santé publique
Ce qui se cache derrière la hausse inquiétante de l'infertilité
13/03/2024
17