Stéatose hépatique/ Mash: les nouveaux traitements arrivent

"Les maladies du foie sont méconnues parce que longtemps asymptomatiques et qu’il n’existe pas de marqueur diagnostique simple de la stéatose ; elles sont par ailleurs stigmatisées parce que souvent réduites à la consommation d’alcool", regrette le Pr Laurent Castera (Hôpital Beaujon, Paris). Plus de 30 % de personnes adultes en France ont un "foie gras" (et déjà 45 % en Amérique latine). Toutes ne sont pas malades mais à risque de développer une pathologie chronique du foie (Mash et cirrhose). Ainsi, sur 10 millions de stéatose en France, on compte un million de formes actives et 100 000 cirrhoses. La probabilité de stéatose métabolique atteint 90 % au-delà de l’âge de 50 ans, pour une personne en surpoids, hypertendue, diabétique et dont le taux de cholestérol est élevé. Après 40 ans, la probabilité d’avoir une maladie chronique du foie est de 37,1 % si l’on présente ces 4 facteurs de risque (diabète, obésité, dyslipidémie et hypertension artérielle) et que l’on consomme de l’alcool ; et de 20 % en l’absence d’alcool.

Les méthodes non invasives remplacent la biopsie en première intention

C’est la fibrose qui fait la gravité de ces stéatoses. Si la biopsie hépatique reste la référence pour apprécier directement la fibrose, les méthodes non invasives sont aujourd’hui proposées en première intention dans un contexte de démographie médicale difficile. On peut ainsi mesurer des marqueurs sanguins et évaluer la résistance hépatique. "L’élasticité du foie mesurée au fibroscan, réalisée dans les centres experts, est devenue l’électrocardiogramme de l’hépatologue", résume le Pr Castera.

La détection d’un foie gras doit être faite en priorité chez les patients diabétiques de type 2, leur maladie étant le principal facteur de risque de stéatose. Chez le diabétique en effet, celle-ci est deux fois plus fréquente et par ailleurs plus sévère. "Or 85 % des diabétiques suivis en médecine générale n’ont jamais vu un spécialiste", signale-t-il.

Cibler, en particulier, les patients diabétiques

"Une étude des services parisiens où les hépatologues sont “allés vers“ les patients diabétiques pour une détection de la maladie hépatique avec une biopsie montre que deux tiers d’entre eux avaient une inflammation active, plus d’un tiers une fibrose sévère et 10 % une cirrhose" rapporte le Pr Castera.

Pour détecter une Mash en médecine générale, on table sur les marqueurs sanguins, et en particulier le FIB-4 calculé par le laboratoire directement en fonction de l’âge, du taux de transaminases et de plaquettes. Il doit être <1,3. "Des transaminases seules n’écartent pas le risque de maladie active même si elles sont normales", prévient le spécialiste.

Le fait d’avoir un foie gras n’est pas grave en soi, mais une invitation à adopter un mode de vie plus sain : moins de sédentarité (d’écrans, aujourd’hui en moyenne 5 heures par jour), de soda, zéro alcool, contrôle d’un éventuel diabète, etc. Il s’agit moins de maigrir que de prendre de bonnes habitudes d’activité physique et alimentaires.

2026, une année charnière pour le traitement

"Les médicaments jusqu’ici étaient décevants, 10 essais de phase 3 sur 10 ans s’étant soldés par des résultats tous négatifs. Mais deux nouvelles molécules sont prometteuses et attendues en France pour 2026", annonce le Pr Castera. La première, le resmetirom, utilisé initialement pour abaisser les triglycérides est approuvé en Europe : il stimule la dégradation des graisses.

Deuxième médicament d’intérêt, le sémaglutide : ce traitement du diabète de type 2 et de l’obésité sera probablement approuvé en 2026 pour ses effets sur le foie gras.

"On est donc dans une année de transition avec ces deux médicaments aux mécanismes d’action différents mais complémentaires, ce qui nous laisse envisager à l’avenir la possibilité d’une combinaison si l’un ou l’autre ne suffisait pas, prescrits par les spécialistes", souligne-t-il.

D’autres sont dans les pipelines et dans les 5 ans à venir, 2 à 3 générations de médicaments “métaboliques“ devraient entrer sur le marché, dont des incrétines (autres que le sémaglutide, un agoniste du GLP-1), des double agonistes (GIP et GLP-1 comme le tirzépatide) voire des triple agonistes (GIP, GLP-1 et glucagon), qui permettent une réduction du poids de 20 % en 48 à 72 semaines et un traitement global des facteurs de risque.