Nouvelle convention : "Il faut qu'on continue à soutenir les spécialités cliniques de ce pays", selon le DG de la Cnam

28/09/2022 Par A.M.
Rémunération, temps médical, cumul emploi-retraite, soins non programmés… Invité de l'Université d'été de la CSMF, qui s'est déroulée à Antibes du 23 au 25 septembre, le directeur général de la Cnam, Thomas Fatôme, s'est prêté au jeu des questions-réponses face aux adhérents, passant en revue les enjeux de la future convention médicale. 

 

A quelques semaines du lancement des négociations de la future convention médicale, le directeur général de la Cnam était attendu de pied ferme par les adhérents de la CSMF, réunis comme chaque année en septembre pour leur Université d'été. A un "moment charnière pour notre système de santé", face à la "crise sans précédent de l'accès aux soins", l'enjeu est de donner aux médecins libéraux "les moyens de mieux s'organiser" a rappelé le président de la Confédération, le Dr Frank Devulder. 

 

Rémunération : "Si le MG ne voit plus que des patients complexes, ce sera compliqué à 25 euros" 

Interpellé sur le "coût de la pratique bloqué depuis 2005" (date de la dernière version de la CCAM) et sur la nécessité de valoriser l'expertise clinique de tous les spécialistes, le directeur de la Cnam a répondu "cash": "Je crois qu'il faut continuer à soutenir encore plus que d'autres les spécialités cliniques de ce pays." Malgré les revalorisations négociées ces dernières années (avenant 9 notamment), les "pédiatres, les psychiatres et par ailleurs les généralistes sont au niveau bas de l'échelle de rémunération des libéraux", a-t-il souligné.  

Alors que la CSMF plaide pour une hiérarchisation des consultations à 4 niveaux pour l'ensemble des spécialités, Thomas Fatôme s'est montré "intéressé par cette logique", tout en émettant d'importantes réserves. "Cela ne fonctionne pas si ça appelle des mécanismes de rémunération et de contrôle", a-t-il souligné. "Les expériences nous ont montré que la gradation n'est pas facile à maitriser." 

Alors que l'un des enjeux de la future convention consistera à permettre aux généralistes de déléguer davantage dans une logique de travail en équipe, le directeur général de la Cnam a reconnu que cela "aura un vrai impact sur leur modèle économique". "Si le MG ne voit plus que des patients complexes ce sera compliqué à 25 euros, ça on l'a bien intégré", a-t-il déclaré, tout en se gardant de se prononcer sur le C à 30 euros revendiqué par la CSMF. 

Autre enjeu : la simplification de la nomenclature. Les travaux du Haut Conseil des nomenclatures se poursuivront vraisemblablement tout au long de l'année 2023, il faudra donc "trouver des passerelles" dans la future convention, qui doit être adoptée d'ici à la fin du premier trimestre. 

 

Temps médical : "20% des médecins suivent moins de 500 patients MT" 

Thomas Fatôme l'a déjà dit à plusieurs reprises : libérer du temps médical pour permettre aux médecins de suivre plus de patients sera l'un des défis de la future convention. "20% des généralistes conventionnés suivent moins de 500 patients MT, c'est beaucoup", a-t-il souligné. La Cnam mise notamment sur le développement des assistants médicaux. Alors que seuls 3500 contrats ont été signés, il faut "passer à l'échelle", insiste le patron de l'Assurance maladie. Tous les potentiels freins à l'embauche devront être passés en revue : "le zonage, la durée, le montant de l'aide, et aussi le sujet immobilier et même la peur de l'embauche". "La question est 'qu'est-ce qu'on met en face en termes de droits et de devoirs'", a-t-il relevé. 

 

Soins non programmés : quid de la majoration à 15 euros? 

Les négociations porteront en particulier sur le maintien, voire l'extension, de la majoration à 15 euros appliquée jusqu'au 30 septembre sur les SNP réalisés sur régulation du Samu ou du SAS (dans la limite de 20 par semaine). Mais quid de ces SNP réalisés au quotidien par les médecins libéraux, sans...

régulation préalable ? interroge la CSMF. "Notre ambition est de redonner un maximum la capacité au médecin traitant et à son équipe de donner au patient un rendez-vous en SNP", a insisté Thomas Fatôme. L'articulation avec la régulation, garante de l'insertion dans un parcours de soins, est un impératif pour le directeur de la Cnam. Le risque étant de voir les centres de soins non programmés, qui se multiplient sur le territoire, "coter du 15 euros à tire-larigot", relève le patron de l'Assurance maladie. 

La MCU des autres spécialistes figurera également à l'ordre du jour, a-t-il promis, en réponse à la demande de la CSMF d'étendre la possibilité de cette cotation à 5 jours (contre 48 heures), sur adressage de tout médecin. "A 5 jours, le U de urgence perdrait de sa saveur", a toutefois souligné Thomas Fatôme. 

 

Cumul emploi-retraite : aller plus loin dans les "mesures dérogatoires"? 

Maintenir les médecins "qui le souhaitent" en activité le plus longtemps possible est un autre enjeu de la lutte contre les déserts médicaux. Alors que 12.500 médecins libéraux exercent en cumul-emploi retraite, la CSMF, comme d'autres syndicats, plaide pour renforcer l'attractivité de ce statut en revenant sur la règle des cotisations sans droits nouveaux. En matière de droits et d'exonérations, "on fait déjà beaucoup", a répondu le directeur de la Cnam, tout en relevant qu'il y avait un "vrai sujet d'accès aux droits" notamment aux "exonérations de cotisations en zone sous-dense". Aller plus loin dans les "mesures dérogatoires" en permettant aux médecins en cumul de ne pas cotiser à la retraite ou d'acquérir de nouveaux droits par leurs cotisations fragiliserait le système de retraite par répartition avec d'un côté "moins de recettes" ou de l'autre "plus de dépenses", a-t-il souligné. 

La future réforme des retraites posera également la question de la participation de l'Assurance maladie à la protection sociale des médecins libéraux de secteur 1 au travers de l'ASV, qui fait partie "du pacte historique". 

 

Consultations de prévention 

Quel sera le contenu des futures consultations de prévention "aux trois âges clés de la vie" dont la création a été annoncée par le ministre de la Santé, François Braun? Quelle sera leur rémunération? Qui s'en chargera? "Le défi est d'aller attraper ceux qui en ont le plus besoin", a insisté Thomas Fatôme. "Il est évident que le médecin traitant aura un rôle central, mais il ne sera pas le seul acteur", a-t-il précisé. "C'est à construire en 2023 les acteurs libéraux."

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Médecins, faut-il signer l'accord conventionnel proposé par la Cnam?

Thierry Lemoine

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