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Incitation à l'installation VS régulation, ces exemples qui montrent que la coercition est efficace

Alors que les propositions de loi ou amendements défilent à l'Assemblée pour tenter, en vain, de faire adopter un peu plus de coercition à l'installation des médecins dans les zones sous-dotées, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) publie un état des lieux des stratégies déployées à l'international pour remédier aux difficultés d’accès aux soins. Bilan : améliorer les conditions d'exercice est plus efficace que l'incitation financière. La régulation à l'installation peut s'avérer efficace.

Les déserts médicaux ne sont pas un problème français. C'est ce qu'il ressort d'une étude de la Drees qui a analysé, à partir de la littérature internationale, les stratégies mises en œuvre pour contrer les difficultés d'accès aux soins. "Un certain nombre d’enseignements peuvent être dégagés des expériences d’autres pays, même si elles s’inscrivent dans des contextes spécifiques différents du nôtre", pointe la Drees.

Ainsi, l’analyse de l’expérience internationale permet de dégager quatre grands registres d’intervention pour tenter d'attirer et de garder des médecins dans les zones sous-dotées. Les pays peuvent agir sur les incitations financières, la formation initiale, la coercition à l'installation ainsi que le soutien professionnel et personnel.

Les incitations financières à l'installation ont très souvent été les premières mesures mises en œuvre pour tenter de corriger les déséquilibres géographiques. Plusieurs pays ont ainsi mis en place des aides financières pour les étudiants en médecine sous diverses formes (paiement des frais de scolarité, bourses, prêts), associées à un engagement d’exercer un certain nombre d’années, à la fin de leurs études, dans des zones sous-médicalisées (souvent le nombre d’années pendant lesquelles l’étudiant a été financé). Selon les cas, l’étudiant a ou non la possibilité de s’exonérer de ses obligations en remboursant les sommes perçues, augmentées des intérêts et éventuellement de pénalité. C'est le cas en France du CESP notamment.

 

Majorations de revenus

D'autres incitations visent les médecins diplômés. En 2012, les deux tiers des pays de l’OCDE y avaient recours, selon des modalités variées. Il s’agit souvent de majorations de revenus, qui peuvent prendre des formes diverses en fonction du mode de rémunération en vigueur : tarifs plus élevés, bonus, bonifications salariales… Certaines sont limitées dans le temps, tandis que d’autres sont pérennes.

Une évaluation a été conduite en France, où des incitations financières ont été mises en place en 2007 sous la forme de majorations tarifaires dans les zones sous-médicalisées, cite la Drees. Sur les trois premières années d’application, on a pu estimer que cette mesure avait conduit à un apport net d’une soixantaine de médecins, représentant 4% des effectifs exerçant dans les zones déficitaires. Ce résultat a été jugé faible au regard du coût de la mesure (20 millions d’euros par an) par la Cour des comptes, qui a estimé que le dispositif avait essentiellement constitué un effet d’aubaine pour les médecins déjà en place.

 

Rôle limité des incitations pécuniaires

Au regard des études françaises et étrangères..

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