Surdosage médicamenteux : un médecin mis en examen après la mort de deux prématurés

Le drame a eu lieu le 25 avril 2017, au service néonatal de la maternité Adolphe Pinard de Nancy. Hospitalisés, deux grands prématurés – Abigaëlle (1,225 grammes) et Kéo (995 grammes) – reçoivent un même médicament, le Phosphoneuros, censé permettre un apport en phosphore. Ce produit leur a été administré par sonde gastrique sur prescription médicale, rapporte l’Est républicain. Mais alors qu’il aurait dû l’être, le médicament n’a pas été dilué par les infirmières en charge des prématurés. Un surdosage qui a été fatal aux nouveau-nés. A la suite de l’ouverture d’une information judiciaire pour "homicide involontaire", un rapport d’expertise daté du 24 avril 2018 a en effet mis en lumière " l’absence de vérification des doses de Phosphoneuros administrées", indiquait le procureur de la République de Nancy, François Pérain. "La prescription était bien adaptée" mais c’est "au niveau de l’administration du médicament" que l’erreur a été relevée. Il y aurait par ailleurs eu une absence de référence au protocole, "pourtant présent dans le service concernant ce médicament".

Dans le cadre de l’enquête, quatre infirmières ont d’abord été mises en examen pour "homicide involontaire". Le 15 juillet dernier, le CHRU – dont dépend la maternité en question – a également été mis en examen en tant que personne morale pour le même motif. En parallèle, note l’Est républicain, l’instruction a également révélé un dysfonctionnement dans la communication et l’organisation des soins de l’unité de réanimation néonatale. Récemment, une sixième personne a été mise en examen. Il s’agit d’une pédiatre du service. Sa rédaction (dans la forme) de la prescription du médicament aurait pu induire en erreur les infirmières qui ont pris en charge les deux prématurés, soulève le journal. La praticienne a depuis quitté l’établissement et rejoint un service similaire à l’étranger. Contactée par l’Est républicain, elle n’a pas souhaité s’exprimer sur l’enquête en cours. [avec l’Est républicain]