Docteurs juniors : quels patients leur confier, quand débriefer ? Les conseils aux généralistes

"C'est une grande responsabilité d'être maître de stage d'un docteur junior. Sur le papier, et en pratique : c'est la sécurité du patient qui est en jeu", a pointé le Dr Raphaël Dachicourt, délégué national de MG France, lors d'une table ronde organisée par la rédaction d'Egora aux JNMG, jeudi 25 septembre. Alors que les 3400 docteurs juniors (DJ) de médecine générale arrivent dans un mois dans les cabinets, la question de la responsabilité est une source majeure d'inquiétude pour les principaux intéressés. Car " le docteur junior est un médecin non identifié, sourit le syndicaliste. Il n'est ni un remplaçant, ni un adjoint, ni un assistant, ni un interne… mais il reste un étudiant de 3^e cycle", explique-t-il.

Thésé et inscrit à l'Ordre sur un "tableau spécial", le docteur junior est un "médecin en formation", rappelle Me Rachel Piralian, avocate associée au cabinet Aedo. "C'est ce qui compte sur le plan juridique." Comme l'interne de niveau 2, le DJ "suit sa formation sous le régime de l'autonomie supervisée". Mais à la différence de ce dernier, il "agit sous son propre nom", relève-t-elle: "face au patient et face à l'Assurance maladie, il est l'auteur identifié de l'acte". Il doit d'ailleurs se signaler en tant que DJ, insiste l'avocate. Une "étiquette" qui peut être lourde à porter, signale Bastien Bailleul, ancien président de l'Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (Isnar-IMG). "Le terme junior peut être mal vu. Ça sous-entend que je ne suis pas expérimenté malgré mes 9 années de formation." 

Le DJ a donc un "statut et une place" à part. "Mais la formule de responsabilité est bizarrement la même que le Saspas : le docteur junior exerce ses fonctions par délégation et sous la responsabilité" du MSU, insiste Rachel Piralian. Ce dernier est chargé de le superviser, c'est-à-dire de le conseiller, de l'accompagner dans les actes qu'il accomplit seul et de prendre en charge une "situation" à laquelle le DJ "ne pourrait pas faire face en autonomie". 

Le MSU doublement responsable

Le MSU engage sa responsabilité à la fois "pour les actes accomplis par son DJ", du moment qu'ils restent dans le cadre du contrat de formation défini au début du semestre, mais aussi "de son propre fait", "s'il ne remplit pas bien son rôle de MSU", a-t-elle expliqué : "s'il supervise mal le DJ, s'il lui donne une délégation hors du périmètre du contrat de formation, s'il ne met pas en place des relais pendant ses congés, qu'il y a un volume d'activité excessif*, un suivi des résultats non organisé…"

Le DJ n'est toutefois pas à l'abri d'une plainte, "s'il sort des limites de sa mission" ou commet "une infraction intentionnelle : certificat de complaisance, violation du secret professionnel, fraude à la facturation…", a développé l'avocate. Le code de déontologie s'imposant au DJ, "il pourrait être poursuivi disciplinairement par l'Ordre des médecins". Enfin, a-t-elle ajouté, "l'Assurance maladie peut engager une action pour récupérer un indu sur une facturation faite en son nom".

Bref, le DJ est à la fois autonome, sans être complètement responsable. Quels patients lui confier dans les premiers temps ? Dans quelles situations le DJ doit-il être laissé en autonomie ? Quand faut-il le sénioriser ? C'est ce que doit définir le contrat de formation, un document distinct de la convention de stage. "Les encadrants ne sont pas censés confier aux DJ des cas complexes, rappelle en effet Marion Richert, vice-présidente de l'Isnar-IMG, qui soulève d'emblée une difficulté : "En médecine générale, qu'est-ce qu'un cas complexe ?", lance-t-elle, face à une assemblée de généralistes tout aussi perplexes. "En médecine générale, on n'a pas une liste d'actes que le DJ peut faire ou ne pas faire, comme dans les autres spécialités", reconnaît Raphaël Dachicourt. "Faites un point sur les patients, les pathologies qu'il a déjà vues, les actes qu'il a déjà faits, sur ce qui est validé ou pas", recommande Rachel Piralian. "Relevez quels sont ses points faibles pour voir où concentrer votre vigilance", conseille à son tour le représentant de MG France. 

"Quand on ne connaît pas les patients, superviser c'est compliqué"

Ensuite, à quelle fréquence faut-il débriefer ? Pour Rachel Piralian comme pour Marion Richert, un débriefing systématique à la fin de chaque consultation ou de chaque journée, comme en Saspas, n'aurait pas de sens. "Le DJ va prendre en charge le patient seul, il va facturer seul, il va suivre le patient seul, c'est quand même un degré d'autonomie supérieur à l'interne", insiste l'avocate. "L'objectif final du Saspas était d'atteindre une autonomie complète, on ne veut pas d'un Saspas bis", lance la représentante des internes, regrettant que les DJ ne bénéficient pas d'une responsabilité pleine et entière. "Chez les DJ, il y a un fort désir d'émancipation", confirme Bastien Bailleul, futur DJ. "Commencez par un débriefing systématique, puis un peu plus léger, en ayant toujours en tête que c'est votre responsabilité", préconise Raphaël Dachicourt. "Faites des revues de dossier, tracez les échanges." "Plus vous allez tracer, mieux c'est", abonde Rachel Piralian. 

Un messie dans le désert

Pour le généraliste du Nord, le débriefing systématique s'impose toutefois pour les nouveaux patients. Attendus comme le messie dans les déserts médicaux, les docteurs juniors sont en effet censés pouvoir constituer leur propre file active et aider à réduire le nombre de patients sans médecin traitant. Or, "quand on ne connait pas les patients, superviser c'est compliqué", alerte Raphaël Dachicourt, qui suggère aux MSU de "revoir" au moins une fois ces nouveaux patients, dont ils seront officiellement les médecins traitants, à la suite du DJ. Attention également à ne pas surcharger d'emblée le planning des DJ, avertit le généraliste. Qui dit patients nouveaux dit "patients probablement polypathologiques, peut-être en rupture de soins", signale-t-il. Des "situations très complexes" qui "demandent beaucoup de temps et sont très différentes de ce que le DJ a vu en Saspas".

Autre "situation à risque", selon l'ancien président de Reagjir : la PDSA. "Des patients que l'on ne connait pas, que l'on ne reverra pas, dans une situation d'urgence… Soyez disponible tout le temps, débriefez systématiquement, soyez en capacité de vous déplacer, prévoyez des protocoles d'urgence", conseille le syndicaliste.

'Je trouve ça très difficile d'imposer mes congés à l'interne'

Dans la salle, plusieurs généralistes soulèvent la question des congés et autres absences du MSU. Comment assurer la supervision quand on n'est pas là ? Peut-on passer se faire relayer par un confrère du cabinet qui n'est pas MSU ? "Si on regarde les textes, le MSU peut s'absenter, il n'y a pas d'obligation d'être présent tout le temps", répond Rachel Piralian. "Il faut une traçabilité de ce qui se passe quand vous n'êtes pas là, développe l'avocate. Quand vous êtes en congé, il est recommandé de mettre le DJ en congé, sauf si un confrère [thésé] est présent, mais il y a quand même cette exigence pour le MSU de pouvoir rejoindre le DJ en 30 minutes ou d'un contact téléphonique", prévient-elle.

D'où l'intérêt d'accueillir les DJ dans des structures d'exercice coordonné, souligne la Dre Julie Chastang, vice-présidente du Collège de médecine générale, et maître de conférence universitaire à Sorbonne Université. "L'idéal, c'est d'être plusieurs MSU, estime la généraliste salariée. Je trouve ça très difficile d'imposer mes congés à l'interne." Au centre de santé de Fontenay-sous-Bois, où elle exerce, trois MSU se relaieront pour superviser le DJ. "Il y aura toujours un MSU, ce sera moins stressant pour nous et moins difficile à vivre pour les DJ, cette année de plus."

L'exercice en centre de santé, maison de santé ou cabinet de groupe permet également d'organiser "des moments de supervision coordonnés, dans lesquels les étudiants peuvent présenter leur dossier à la fois aux autres internes mais aussi aux autres MSU. C'est à mon avis une plus-value importante", avance-t-elle.

Et si, dans les centres de santé, la continuité du suivi des nouveaux patients est assurée par "l'équipe traitante", dans les cabinets libéraux de petite taille, c'est la grande inconnue : si le DJ ne s'installe pas sur le territoire au terme de cette 4^e et dernière année d'internat, que deviendront les patients de sa file active ? Le MSU sera-t-il en capacité de suivre ces nouveaux patients médecin traitant s'il n'accueille pas de DJ l'année suivante ? Face aux inquiétudes des MSU, Julie Chastang et Raphaël Dachicourt se veulent rassurants : le nombre de terrains de stage ambulatoires n'étant pas pléthorique, un autre DJ devrait logiquement prendre le relais. "La responsabilité juridique, je suis prête à la prendre avec une interne que je connais, je sais qu'elle travaille bien, mais quid de la suite? s'interroge toutefois une généraliste dans la salle. Je ne suis pas sûre de continuer avec d'autres docteurs juniors derrière."

"Il faut distinguer ce qui est l'image politique de cette quatrième année, et la réalité pratique, nuance le délégué syndical. La réalité, c'est que la plupart des médecins traitants sont sous l'eau. Dans certains territoires, ils ont du mal à faire face aux besoins. La plupart du temps, le DJ va venir en renfort pour sa patientèle, il ne va pas forcément créer sa file active. C'est nulle part marqué dans les textes." "On a le choix d'augmenter ou pas sa patientèle, confirme Julie Chastang. Il n'y a pas d'obligation d'accepter d'être le médecin traitant via le docteur junior." Nouveaux patients ou non, "ce serait intéressant de laisser aux DJ la main sur la gestion de leur planning", appelle Bastien Bailleul. "Cette quatrième année, c'est le moment pour nous de voir comment on veut organiser nos journées, nos pauses, éventuellement nos visites à domicile, de faire des tests. Il faut qu'on puisse avoir des créneaux de gynéco, de pédiatrie… c'est une année pour orienter notre pratique", rappelle l'interne. Le message est passé.

*Un plafond de 25 consultations par jour a été fixé