"Tant qu'on pensera que la santé rime avec avoir un médecin traitant, on n'y arrivera pas" : un rapport sur la prévention appelle à sortir de la politique du soin

"80 % de l’état de santé d’un individu dépend de ses environnements, alors que le soin ne représente que 20%", a rappelé le député Cyrille Isaac-Sibille, auteur d'une mission gouvernementale sur la prévention en santé, lors d'une conférence de presse destinée à présenter son rapport, mercredi 16 septembre.  

Chargé, en janvier dernier, par le Premier ministre de dresser un état des lieux et de formuler des propositions pour mieux organiser et structurer un système de prévention en santé, le député a été épaulé par le professeur de santé publique Franck Chauvin, qui a piloté un groupe d'experts sur le sujet. Malik Lahoucine, haut fonctionnaire en santé, s'est chargé de l'aspect méthodologique du rapport. 

"En France le système de santé est concentré sur le réparateur" 

Pour mener sa mission, Cyrille Isaac-Sibille s’est appuyé sur un vaste travail de consultation : 327 auditions, 15 déplacements et rencontres et 147 contributions écrites recueillies. "L'objectif était de croiser les regards de ceux qui définissent les politiques publiques, de ceux qui les financent, et de ceux qui mettent en œuvre", a précisé le parlementaire.

"Le but de ce rapport est de faire en sorte que l'approche santé publique et prévention redevienne un pilier de la santé, sinon le premier pilier du système", a plaidé Cyrille Isaac-Sibille, estimant que "le soin est là uniquement pour réparer". "Ce n'est pas parce qu'on a un garagiste bien formé et bien équipé au coin de la rue que notre voiture démarre. Si elle démarre le matin, c'est parce qu'on l'entretient, on en prend soin, on lui met de l'essence, de l'huile. De temps en temps, il peut y avoir une panne ou un accident et on va avoir le réparateur. En France, le système de santé est concentré sur le réparateur", a constaté le député.  

Le rapport propose donc de renverser la logique actuelle. "Si le système de soins est indispensable pour 'réparer' et traiter les maladies, il ne produit qu’une part limitée de l’état de santé d’une population", souligne le document. L’essentiel se joue en effet dans les environnements dans lesquels les individus naissent, grandissent, apprennent, travaillent, vivent et vieillissent. "La bonne santé de la population n'a jamais été un objectif politique. L'objectif des politiques s'est toujours concentré sur l'accès aux soins", a regretté le Pr Franck Chauvin, à l'exception, selon lui, de la loi Evin. "Tant qu'on pensera que la santé rime avec avoir un médecin traitant, on n'y arrivera pas", s'est agacé le professeur de santé publique.

Service public de santé enfance et jeunesse 

Le rapport propose de faire de la "prévention primordiale" une politique publique de plein exercice. Cette notion désigne la prévention de l’émergence même des facteurs de risque, en agissant directement sur les environnements et les conditions de vie. Elle doit compléter la prévention primaire (avant la maladie), secondaire (dépistage de la maladie) et tertiaire (après la maladie) et intervenir le plus en amont possible. L’objectif est de traiter les déterminants de santé plutôt que de se limiter à prendre en charge leurs conséquences médicales. 

La mission déplore un manque de lisibilité, de coordination et de pilotage de la politique de prévention. "Tout le monde a des idées, mais, au final, ça ne mène à rien", a déploré Franck Chauvin. 

En pratique, Cyrille Isaac-Sibille défend le développement de contrats locaux de santé (CLS). Ils seraient le principal outil territorial de la prévention. Le rapport propose de les généraliser, de les rendre opposables et publics, et de les doter de tableaux de bord croisant données sanitaires, sociales et environnementales, sur le modèle des plans locaux d'urbanisme (PLU). Des contrats pluriannuels entre les ARS et les collectivités permettraient d’adapter les priorités nationales aux besoins locaux. 

Un statut de "praticien de prévention"

Chez les enfants et les jeunes, le rapport préconise la création d’un Service public de santé enfance et jeunesse, destiné à assurer "un continuum de prévention primordiale" de 0 à 25 ans en rapprochant PMI, médecine scolaire et santé étudiante. Le dispositif intégrerait notamment prévention, dépistage et vaccination. "Il faut réinvestir dans les politiques faites pour la jeunesse", a insisté Cyrille Isaac-Sibille.  

La parlementaire appelle aussi à renforcer l’attractivité des soignants concernés. "Pourquoi ne pas créer un statut de praticien de prévention sur le modèle de celui des praticiens hospitaliers", soumet l'auteur du rapport. Il souhaite également permettre aux soignants de prévention d'avoir accès à Mon Espace Santé pour "garantir une continuité des dossiers".  

La mission veut également faire du travail un lieu de prévention et recommande d’associer davantage les services de prévention et de santé au travail aux politiques de protection sociale complémentaire. Dans les lieux de soins, il propose de généraliser le principe du "chaque contact compte" (Making every contact count). Ainsi, chaque interaction avec un professionnel de santé pourrait être l’occasion d’une intervention préventive brève ou d’une orientation vers un dispositif adapté. 

Le rapport défend également le principe de la "santé dans toutes les politiques". Urbanisme, logement, transports, environnement, éducation ou encore politiques économiques devraient ainsi être davantage analysés au regard de leurs conséquences sanitaires. Cette approche doit également tenir compte des inégalités sociales et territoriales, avec le principe d’"universalisme proportionné". "Il faut proposer des interventions accessibles à tous, mais avec une intensité adaptée aux besoins des différentes populations", a précisé Franck Chauvin. 

La prévention, un sous-objectif de l'Ondam ? 

D'un point de vue financier, les crédits sont dispersés entre différents sous-objectifs de l’Assurance maladie, missions et programmes budgétaires. La Cour des comptes estime ainsi que les évaluations de la dépense consacrée à la prévention peuvent varier de moins d’un milliard à plus de dix milliards d’euros selon le périmètre retenu. Une partie des actions réalisées dans le cadre des soins courants, notamment les consultations de conseil ou certaines prescriptions préventives, n’est par ailleurs pas identifiable dans les systèmes d’information, relève le rapport. 

Il propose donc de rendre la prévention visible dans le budget de la santé, en créant un sous-objectif de l’Ondam spécifiquement consacré à la prévention. "Il faut renommer le sixième sous objectif 'autres' en sous-objectif 'prévention et autres'", a plaidé Cyrille Isaac-Sibille, qui espère que cela sera effectif "dès le prochain PLFSS".  

Le rapport ne préconise pas de créer de nouvelles structures de prévention, mais de mieux coordonner les dispositifs existants. Pour les auteurs de la mission, la prévention ne doit pas être vue comme une dépense supplémentaire, mais comme un investissement nécessaire à la soutenabilité du système de santé. Elle pourrait notamment contribuer à limiter les pathologies évitables et leurs conséquences, alors même que les dépenses liées aux innovations thérapeutiques et aux soins de précision continuent à progresser. 

La mission veut développer une "politique du bien être mental". Elle préconise un parcours de prévention tout au long de la vie, le renforcement des interventions précoces, ainsi que la généralisation des compétences psychosociales et des premiers secours en santé mentale dans les lieux d’accueil, d’éducation et de travail. 

Génération sans tabac

La vaccination devrait également faire l’objet d’une feuille de route nationale 2025-2030, avec des objectifs de couverture vaccinale, une instance nationale de pilotage, un carnet de vaccination électronique interopérable avec Mon espace santé, un registre vaccinal national et des tableaux de bord en temps réel.  

Concernant les comportements et environnements de vie, plusieurs mesures de régulation sont avancées : viser une "génération sans tabac" pour les personnes nées après 2009, poursuivre l’augmentation des prix du tabac, renforcer l’accompagnement au sevrage, rendre le Nutri-Score obligatoire et taxer fortement les sucres ajoutés et les produits ultra-transformés. Le rapport propose également d’agir sur l’alcool, la sédentarité et l’exposition aux écrans, notamment chez les jeunes. 

Enfin, le rapport recommande de constituer un registre national des actions de prévention probantes et de conditionner leur déploiement à grande échelle à quatre critères : preuve d’efficacité, équité, transférabilité et soutenabilité. "La prévention n'est jamais valorisée, il y a une obligation de moyen mais pas de résultats", a conclu Cyril Isaac-Sibille, espérant "une prise de conscience rapide" pour que ce dogme change.