Maternités : le rapport périnatalité pointe un modèle "insoutenable"

Le rapport très attendu sur la périnatalité, commandé par le Gouvernement, a été remis lundi 28 septembre à la ministre de la Santé. Ce document estime notamment "insoutenable" le nombre actuel de maternités et recommande de le réduire au profit notamment de nouveaux "centres de périnatalité". 

Initialement confié en mars à quatre professionnels de santé (une sage-femme, une anesthésiste-réanimatrice, une pédiatre et un gynécologue-obstétricien), le rapport n'a finalement été signé que par les trois médecins. Eliette Bruneau, la sage-femme libérale membre de la mission, a en effet décidé de ne pas apposer sa signature sur le document.  

La soignante déplore notamment, dans une lettre adressée à la ministre de la Santé, une "vision hospitalo-centrée très éloignée du terrain". Pour la coprésidente de l'Association nationale des sages-femmes libérales (ANSLF), la profession n'a pas été entendue. "Cette mission devait proposer des réponses aux mauvais résultats de notre pays en termes de morbimortalité infantile, tout en s’attachant à améliorer les prises en charge maternelles. Mais si le consensus a été obtenu sur l'organisation des soins hospitaliers, beaucoup d’axes d’amélioration proposés par les acteurs de ville ont été négligés", écrit-elle, déplorant du "mépris" et de l'"ironie". "Mon refus de signer ne signifie pas mon opposition à l’ensemble du rapport", précise-t-elle toutefois. 

Pour le Conseil national professionnel de maïeutique (CNP-M), ce départ "invite à un temps de dialogue et de clarification". L'instance, qui fédère les principales organisations représentatives des sages-femmes, soutient qu'une "réforme de la périnatalité au service des femmes, des nouveau-nés et de leurs familles ne peut se construire sans donner toute leur place aux sages-femmes".  

Le Conseil national des sages-femmes de France (CNSF) – membre du CNP-M – a également réagi, mardi 29 septembre, annonçant se "désolidarise[r] du rapport final". "Ce départ n'est pas anodin : il traduit l'impossibilité de poursuivre des travaux dont le cadre n’a jamais permis de garantir la rigueur scientifique, ni d’engager de véritables concertations", insiste le CNSF. Même son de cloche du côté de l'Union nationale et syndicale des sages-femmes (UNSSF) qui, si elle "salue le travail conduit par les personnalités qualifiées désignées dans le cadre cette mission", "soutient [l]a décision" d'Eliette Bruneau "de ne pas signer le rapport".  

Réviser la carte des maternités 

Dans ce document, les trois médecins signataires* pointent notamment que "le maintien d'un nombre important de maternités à faible activité mobilise des ressources humaines disproportionnées pour assurer une permanence des soins 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7", dans un "modèle de permanence des soins devenu insoutenable". "Cette organisation exige simultanément la présence ou l'astreinte de gynécologues-obstétriciens, d'anesthésistes-réanimateurs, de pédiatres et de sages-femmes, alors même que certains de ces professionnels sont en nombre insuffisant, et ce parfois pour un volume d'activité médicale parfois faible voire très faible selon les structures", poursuivent-ils. 

"Cette inadéquation entre les besoins et les ressources disponibles entraîne un recours massif à l'intérim médical, dont le coût supplémentaire pour les établissements est devenu considérable, comme l’a montré l’Igas dans son rapport sur le temps de travail des médecins", récemment publié, précise également la mission.

Pour parvenir à réviser la carte des maternités, la mission préconise donc de définir une règle du jeu nationale, avec pour principe directeur "la sécurité des soins" ou la capacité à assurer une permanence pédiatrique conforme aux obligations en vigueur. Ce "référentiel national multicritère" pourrait notamment prendre en compte le respect du seuil minimal d'activité (300 naissances/an), comme fixé par les décrets périnatalité de 1998. Il pourrait aussi prendre en compte des critères de sécurité, sur la survenue d'événements indésirables ou les indicateurs de morbidité et de mortalité maternelles et néonatales, et des critères territoriaux permettant "d'apprécier la proximité d'autres maternités, l'accessibilité géographique, les contraintes spécifiques de certains territoires (zones de montagne, insularité, déserts médicaux)"... 

Les maternités qui ferment peuvent être remplacées par des centre périnataux de proximité pour "maintenir une offre de soin périnatale territoriale sécurisée", explique la mission.  

Renforcer les effectifs

Plus largement, le rapport se penche sur quatre principaux axes : "renforcer la gouvernance de la périnatalité", "agir sur les parcours des patientes pour améliorer la sécurité des soins", "lutter contre les inégalités territoriales et sociales pour améliorer les indicateurs périnataux", et "améliorer les conditions d'exercice des métiers de la périnatalité et rénover leur cadre pour en améliorer l'attractivité". 

Pour ce dernier axe, les signataires appellent à renforcer "durablement" les effectifs en périnatalité. La mission recommande ainsi de "mettre à profit l'augmentation du nombre d'internes en médecine" afin de renforcer les effectifs en gynécologie-obstétrique, en pédiatrie et en anesthésie-réanimation. Elle appelle également à adapter la répartition des postes d'internes aux capacités de formation et aux besoins des territoires. Autres demandes : renforcer les effectifs de sages-femmes et les capacités de formation des infirmières puéricultrices. 

Le rapport enjoint aussi à "reconnaître les contraintes spécifiques des métiers de la périnatalité", avec notamment une revalorisation significative de l'acte d'accouchement ou de la permanence des soins "à hauteur de la pénibilité du travail en nuit profonde et des responsabilités engagées, tant dans le secteur public que dans le secteur libéral ; en particulier, afin que les médecins travaillant en libéral puissent continuer à s’investir dans la PDSES". 

*Les Prs Marie-Pierre Bonnet, Loïc Sentilhes et Elsa Kermorvant. 

[avec AFP]