Embolie pulmonaire : des recommandations pour une prise en charge ambulatoire

[LES GRANDS CONGRES DE L'ANNEE] Dans le cadre de notre série consacrée aux grands congrès médicaux de l'année scolaire qui vient de s’achever, nous revenons sur les 29^es Journées européennes de la Société française de cardiologie, organisées à Paris du 16 au 19 janvier 2019. Elles ont fait le tour de la spécialité et ont détaillé les évolutions de prise en charge des cardiopathies. Une session organisée conjointement avec la Société française de médecine vasculaire a notamment permis de détailler de nouvelles recommandations de traitement dans l’embolie pulmonaire et certaines thromboses veineuses. On peut, en effet, désormais traiter en ville ou après une hospitalisation de moins de 48 heures les malades avec une embolie pulmonaire de faible risque. "En 2010, 95 % des embolies pulmonaires (EP)étaient hospitalisées, avec une durée moyenne de séjour de 10 jours", a rappelé le Pr Nicolas Meneveau, cardiologue au CHRU de Besançon. "Depuis quelques années, se pose cependant la question d’une prise en charge ambulatoire de cette affection, un nombre croissant de patients avec une EP étant identifiés grâce à la diffusion de l’angioscanner multi-barrettes, dont beaucoup n’auraient pas été traités auparavant. Ils ont au bout du compte un état de santé plutôt satisfaisant". Par ailleurs, "le traitement de l’EP s’est simplifié avec l’emploi du fondaparinux, des anticoagulants directs, et on dispose d’outils performants comme les scores Pesi (pour Pulmonary Embolism Severity Index) ou Pesi simplifié (à respectivement 11 et 6 variables), et le score Hestia (à 11 questions), pour identifier avec une bonne valeur prédictive négative les patients à faible risque pouvant bénéficier d’une telle stratégie thérapeutique". Enfin, les études de registre et méta-analyses révèlent que le repos au lit n’est pas forcément nécessaire en cas d’EP à bas risque et, surtout, qu’un traitement au domicile ou après une hospitalisation de moins de 48 heures, peut être très sûr chez des patients bien sélectionnés. Une revue de la littérature publiée en 2017, par le Pr Pierre-Marie Roy (CHU d’Angers), à partir de 3 méta-analyses et de 23 études ayant impliqué 3671 patients avec une EP, traités le plus souvent à domicile, a ainsi conclu à un taux de complications entre 1 et 3 mois (hémorragies majeures, récidives thrombo-emboliques) inférieur à 2 %, et à un pourcentage de décès de moins de 3 % (Roy PM, et al. Thromb Res. 2017;155:92-100). La Société européenne de cardiologie (ESC) en 2014 et l’American College of Chest Physicians (ACCP) en 2016, ont admis ce nouveau mode de traitement des EP à faible risque avec un niveau de recommandation proche (IIaB pour l’ESC).   Des conditions médicales et sociales Pour que le choix d’une prise en charge ambulatoire soit fait, il faudra cependant non seulement que les risques médicaux soient estimés faibles au vu des scores (fréquence cardiaque, SaO2, absence de comorbidité sévère, de risque hémorragique …), "mais aussi que le patient puisse avoir facilement accès aux soins en cas de problème, qu’il soit motivé, et ait un environnement psycho-social adapté", a insisté le Pr Meneveau. L’algorithme, proposé par la Société de pneumologie de langue française (SPLF), qui devrait être prochainement publié, conseille de réserver cette prise en charge ambulatoire aux patients avec un score Pesi simplifié ou Hestia égal à 0 (ou Pesi ≤ 85) sans problème thrombo-embolique survenu sous anticoagulant ou suspicion de thrombopénie induite par l’héparine, sans risque hémorragique élevé, insuffisance rénale sévère, comorbidités justifiant une hospitalisation, et  bénéficiant d’un contexte médico-social favorable. "Une autre condition est de faire suivre la consultation d’évaluation initiale, moins de 72 heures après le début de l’EP, d’une consultation à 1 mois puis entre 3 et 6 mois, éventuellement effectuées par le médecin traitant". "La consultation à 1 mois permettra de vérifier la tolérance du traitement anti-coagulant et l’adhésion du patient, avec le respect des éventuels ajustements posologiques, mais aussi d’entreprendre un bilan étiologique, qui impose un examen clinique complet, un dosage du PSA chez l’homme, et une mammographie chez la femme. On vérifiera l’absence de séquelles secondaires à l’EP, lors de la consultation de 3 à 6 mois. Enfin, un suivi annuel sera mis en place". Le Pr Meneveau a souligné "la nécessité de bien organiser le parcours de soins entre ville et hôpital, et avec le médecin traitant".