"La rémunération à l’acte ne peut plus être le modèle unique"

Réunis le 7 février par le Conseil d’État à l’occasion d’un colloque, représentants du ministère, de l’Assurance maladie et un syndicat de médecins généralistes ont débattu de l’évolution des modes de rémunération concernant les praticiens de ville. "La rémunération à l’acte ne peut plus être le modèle unique, même si elle demeure ultra-dominante", a estimé Nicolas Revel, directeur général de l’assurance maladie. ROSP, CAPI et autres rémunérations forfaitaires sont, en effet, entrés dans les cabinets médicaux depuis quelques années et ne sont pas près d’en sortir, alors même que, comme l'a souligné Didier Tabuteau, président de la section sociale du Conseil d’État, "la rémunération du médecin est un élément historique et identitaire fort de la profession".  Il faut donc "inciter les médecins à franchir le pas [du travail en équipe et au forfait, NDLR], tout en évitant les levées de boucliers", a ajouté le Dr Jacques Battistoni, président du syndicat MG France. "La rémunération à l’acte présente plusieurs inconvénients, a affirmé Nicolas Revel. Elle n’intègre pas ou peu les enjeux de prévention, elle entretient le cloisonnement entre les acteurs, elle pèse sur les conditions d’exercice." Mais elle a, jusqu’à présent, soutenu la productivité du système.

Pour le Dr Battistoni, qui exerce en maison de santé, l’évolution des modes de rémunération doit aussi encourager un meilleur maillage territorial du tissu médical. "Il faut des incitations au travail en équipe, le financement des MSP et des équipes de soin." Mais le représentant syndical a souligné que...

la plupart du temps ces financements vont aux moyens matériels et non aux professionnels de santé directement. Pourtant, certains des projets organisationnels lancés dans le cadre de l’article 51 de la LFSS 2018 (devenu l’article L. 162-31-1 du code de la santé publique) proposent d’autres formes de rémunération, complémentaires ou substitutives.   45 projets d’organisation innovante du soin autorisés par le ministère Fin 2019, 45 projets d’organisation innovante du soin avaient été autorisés par le ministère. "Et quatre à cinq nouvelles autorisations viennent s’ajouter chaque mois", a expliqué Natacha Lemaire, rapporteure générale du conseil stratégique de l’innovation en santé (ministère). "Majoritairement ce sont des rémunérations au forfait, par patient, ou collectives, destinées à différentes catégories professionnelles engagées dans le projet", a-t-elle précisé. Compte-tenu de la baisse anticipée du nombre de médecins généralistes en exercice, MG France s'est prononcé en faveur d’un système de rémunération qui permet de modifier le temps de travail auprès du patient. L’objectif serait de garantir la prise en charge d’un plus grand nombre de patients par médecin et de permettre une meilleure rémunération (sans temps de travail supplémentaire). Le tout en incitant les médecins à recevoir le patient en urgence lorsque nécessaire.

"Pour moi le modèle, c’est clairement le travail en équipe, avec un assistant médical et une infirmière (de santé publique ou de pratique avancée en fonction des situations) et une forfaitisation de la prise en charge des malades chroniques, le paiement à l’acte demeurant pour les patients aigüs", a assuré le Dr Jacques Battistoni.  L’Assurance maladie se dit, elle, pleinement engagée dans cette évolution, axant ses revalorisations sur les consultations complexes, la création de forfaits journaliers pour les infirmiers plutôt que le paiement de séances de soins, l’adaptation du ROSP à d’autres professions que les médecins, la rémunération des épisodes de soins, et l’intéressement à la pertinence et à la qualité. "Même si tout cela nécessite toujours plus d’argent, a conclu Nicolas Revel. Et ce n’est pas illégitime."