Savoir repérer l’aspergillose bronchopulmonaire allergique

Proche de l’asthme, l'aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) a un mécanisme et des manifestations plus complexes. « Nous avons produit un protocole national de diagnostics et de soins (PNDS) comportant des propositions de prise en charge de l’aspergillose broncopulmonaire allergique (ABPA). Une partie est à l'attention du médecin généraliste afin qu’il puisse évoquer un diagnostic orienté et suivre le patient en collaboration avec le centre de maladie rare », explique la Pre Cécile Chenivesse, pneumologue (CHRU Lille). 

Environ 2 à 3% des asthmatiques développent une ABPA. À la différence des symptômes de l’asthme qui sont paroxystiques, récurrents, de brève durée, ceux de l’ABPA sont permanents avec des expectorations chroniques de moules bronchiques. « Lorsque le diagnostic est évoqué, des examens complémentaires le confirment. L’allergie à Aspergillus est établie par un dosage sanguin d’IgE spécifique anti-Aspergillus qui est toujours positif dans l’ABPA. S’il est négatif, les examens s'arrêtent là. S'il est positif, un dosage d’IgE total peut être effectué. Celui-ci est toujours élevé dans l’ABPA avec un taux > 500 kUI/L. D’autres marqueurs biologiques confortent le diagnostic mais ne sont pas indispensables comme un taux d'éosinophiles > 500/mm3 ou la présence possible d'IgG ou de précipitines anti-Aspergillus. Des anomalies scanographiques sont également évocatrices du diagnostic. Un scanner low dose sans injection de produits de contraste peut être réalisé. Des impactions mucoïdes déformantes sont caractéristiques de l’ABPA. D'autres anomalies moins fréquentes ou moins évocatrices peuvent être identifiées comme des condensations alvéolaires ou du verre dépoli. Plusieurs poussées d'ABPA chez les patients provoquent des séquelles et des complications pouvant être observées telles que des bronchiectasis », complète le médecin. 

Plusieurs critères peuvent être utilisés pour établir le diagnostic (Rosenberg Patterson, Isham (modifiés en 2021) et Asano). Le patient doit ensuite être adressé au pneumologue référent pour être pris en charge. 

Le traitement de l’exacerbation consiste en une corticothérapie orale moyenne dose. Pour la spécialiste : « Il n’est pas nécessaire de mettre des fortes doses qui ne sont pas plus efficaces et qui ont beaucoup plus d'effets secondaires. En général, nous démarrons avec 0,5 mg/kg/jour puis poursuivons 8 à 12 semaines avec une décroissance progressive des doses jusqu'au sevrage. Des mesures d'éviction des moisissures, d'aspergillus en particulier, doivent être mises en place au domicile (avec l’aide de conseillers médicaux en environnement intérieur (CMEI)) et au travail pour les patients exposés professionnellement (avec l’aide de la médecine du travail ou d’une consultation de maladie professionnelle). En cas d'exacerbations récurrentes (6 mois suivant l'arrêt de la corticothérapie orale ou si la corticothérapie orale ne peut pas être sevrée car les symptômes récidivent), l’itraconazole, traitement azolé antifongique, sera prescrit en première intention. C’est un traitement au long cours ayant potentiellement des effets secondaires, notamment de cytolyse hépatique, qui nécessitent une surveillance du bilan biologique hépatique. C'est une information importante pour le médecin généraliste. Il faut d’autre part vérifier les nombreuses interactions médicamenteuses avec ces traitements. Enfin, d’autres pistes de traitements existent, les biothérapies notamment, mais les données manquent encore actuellement ».