Coronaropathies aiguës : les nouvelles recommandations européennes affinent la prise en charge

08/02/2024 Par Brigitte Blond
Cardio-vasculaire HTA
Les lignes directrices de l’European society of cardiology, datant de 2023, agrègent sur un seul algorithme - et c’est une nouveauté - les infarctus avec (une urgence absolue), ou sans sus-décalage du segment ST. La prise en charge étant pratiquement équivalente en dehors de la phase initiale de "triage".

  120 minutes, c’est le délai (inchangé) dans lequel doit se faire la revascularisation, en cas d’ECG anormal chez un patient stable, le contexte clinique étant évocateur. Ce délai court à partir des premières douleurs jusqu’à ce que le guide franchisse la lésion dans un centre dédié. En cas d’élévation du segment ST, la coronarographie est d’emblée indiquée.   ST+ : sans ambiguïté En cas d’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (Stemi), au moment de la revascularisation, seule l’aspirine est recommandée, avec l’héparine, dans les nouvelles recommandations de l’European society of cardiology (ESC). Une précharge avec un antiagrégant puissant est "rétrogradée", en raison d’un petit excès de mortalité, sans supériorité d’efficacité. Au décours, la double antiagrégation plaquettaire pendant un an reste la base, mais est adaptée en fonction du risque de saignement ou de thrombose ; et sa durée peut alors être réduite à six mois, voire un mois (pas moins). Après un mois, une désescalade peut être envisagée et le clopidogrel remplace l’antiagrégant puissant de première intention. En cas de lésions multiples, l’ensemble des vaisseaux occlus peuvent être traités, ou bien la lésion princeps (coupable) et les autres dans un second temps, dans les six semaines au plus (ce qui est obligatoirement le cas pour les chocs cardiogéniques ST+). Un certain nombre d’examens complémentaires dont l’IRM peuvent être proposés pour juger de l’évolution des différents signaux enregistrés lors de l’accident aigu. La gestion des lipides doit être plus agressive sur cet endothélium fragilisé, centrée sur le patient, la chronicité de sa maladie et de ses comorbidités… et la notion que 30% des patients en France ne sont pas compliants.   NStemi : répéter les examens au moindre doute En ce qui concerne l’infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NStemi), la difficulté est d’abord clinique tant les présentations sont diverses (angor instable...) et le risque mal apprécié sur les premières explorations (ECG et troponine) qui doivent être répétées dans le doute. Une troponine négative à deux reprises a une excellente valeur prédictive négative. Dans la zone grise de ce dosage, l’imagerie, scanner ou IRM, peut apporter des réponses. "Un ECG normal n’est pas rassurant si le patient souffre toujours : ce pourrait être par exemple un infarctus postérieur ou une dissection ; et l’on doit avancer dans son diagnostic", prévient le Pr Pascal Motreff (Clermont-Ferrand). Enfin, "il convient de rechercher un spasme vasculaire, sans doute sous-diagnostiqué aujourd’hui, en particulier chez un jeune patient fumeur et amateur de drogues récréatives", souligne-t-il. La prise en charge est immédiate, dans les deux heures, quand le patient est à très haut risque. Pour ceux à haut risque ? On s’accorde plus de souplesse avec une coronarographie dans les 24 heures. Dans les situations à faible risque, le bilan angiographique, bien sûr incontournable, peut être différé. L’imagerie endocoronaire est, elle, notamment synergique de l’angiographie pour les Minoca, ces infarctus sans obstruction des artères coronaires dont on évalue mal la fréquence, de 1 à 14% des syndromes coronaires aigus… La désobstruction coronaire se fait par un abord radial, en traitant par un stent actif la lésion “coupable“ puis les éventuelles autres dans les 45 jours là encore. La revascularisation est possible dans le même temps hospitalier, ce qui permet de fermer ce chapitre et débuter la réadaptation doucement mais sûrement. Une double antiagrégation plaquettaire est, ici aussi, indiquée pour 12 mois et au décours, l’aspirine seulement, à vie.  

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