Statine chez les patients coronariens : le traitement adapté à l’objectif fait aussi bien que le traitement de haute intensité ?

02/05/2023 Par Pr Philippe Chanson
Cardio-vasculaire HTA
Chez les patients coronariens, certaines recommandations préconisent un traitement initial par statine à haute intensité chez tous les patients pour obtenir une réduction d’au moins 50 % du LDL cholestérol. D’autres proposent de commencer par des statines d’intensité modérée puis de titrer le médicament pour obtenir une cible de LDL cholestérol personnalisée.

Ces deux stratégies n’ont pas été comparées l’une à l’autre dans un essai clinique impliquant des patients ayant une coronaropathie. Une étude randomisée, multicentrique de non-infériorité chez les patients ayant une coronaropathie traitée dans 12 centres en Corée du Sud, entre 2016 et 2019, a donc évalué si une stratégie de titration pour obtenir un objectif de LDL était non inférieure à une stratégie de traitement par statine à haute intensité d’emblée, ceci sur les complications cliniques à long terme chez les patients coronariens. Les patients ont été assignés de manière randomisée à l’une ou l’autre des stratégies. Dans la stratégie de titration adaptée à l’objectif de LDL cholestérol, l’idée était d’obtenir un LDL cholestérol entre 0.5 et 0.7 g/l alors que le traitement par statine de haute intensité consistait à donner de la rosuvastatine 20 mg ou de l’atorvastatine 40 mg d’emblée. Le critère d’évaluation principal était un critère composite à 3 ans de décès, d’infarctus du myocarde, d’AVC ou de revascularisation coronaire. Sur les 4 400 patients, 4 341 (soit 98.7 %) ont fini l’étude. Leur âge moyen était de 65.1 ± 9.9 ans et 27.9 % étaient des femmes. Dans le groupe de titration pour obtenir le LDL cholestérol à l’objectif (n = 2 200) dont le suivi était de 6 449 personnes/année, il a fallu utiliser des statines d’intensité modérée dans 43 % des cas et des statines de haute intensité dans 54 % des cas. Le LDL cholestérol moyen à 3 ans était de 0.69 ± 0.17 g/l dans le groupe titration à l’objectif et de 0.68 ± 0.20 g/l dans le groupe traitement par statine de haute intensité d’emblée (p = 0.21 en comparaison des 2 groupes). Le critère d’évaluation principal est survenu chez 177 patients (soit 8.1 %) dans le groupe titration à l’objectif et chez 190 patients (soit 8.7 %) dans le groupe statine de haute intensité, donnant une différence absolue de -0.6 points de pourcentage (p < 0.001 pour la non-infériorité). En conclusion, chez les patients ayant une coronaropathie, une stratégie de traitement de titration pour obtenir un objectif de LDL cholestérol de 0.5 à 0.7 g/l n’est pas inférieure à une stratégie de traitement par statine de haute intensité si l’on considère un critère composite à 3 ans. Une approche plus personnalisée est donc tout aussi efficace que de traiter tout le monde avec une statine de haute intensité.

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