Cancer du pancréas, de la prostate, du sein… Les avancées présentées au congrès américain de l'Asco

"Premier sujet d'intérêt, le cancer du pancréas avancé, qui reste une maladie grave (avec une survie à cinq ans d'à peine 11 %), et évolue sur un mode quasi épidémique", souligne le Pr Jean-Yves Blay, président d'Unicancer et directeur général du Centre Léon-Bérard (Lyon).

"Le daraxonrasib, un inhibiteur pan-RAS oral, donne des résultats de survie sans progression impressionnants en deuxième ligne métastatique (après une première ligne de Folfirinox), observe le Pr Mehdi Brahm, oncologue au Centre Léon-Bérard. Il double la survie globale médiane, à 13,2 mois versus 6,7 mois pour la chimiothérapie." Sur des patients alors en situation de cachexie, ce nouveau médicament provoque assez peu d'effets secondaires et est largement mieux toléré que la chimiothérapie. "Efficace en troisième ligne, il devrait l'être en deuxième et a fortiori en première ligne, à un stade très précoce, son avenir de toute évidence", espère le Pr Brahmi.

Une trentaine d'autres molécules, plus ou moins spécifiques, qui ciblent Kras sont en développement, obligeant à une identification précise des mutations tumorales (1 à 15 différentes). "L'histoire des thérapies ciblées, et du screening moléculaire associé, ne fait que commencer : diagnostics moléculaire et cytologique s'imposent", insiste le Pr Christophe Massard, oncologue médical à Gustave-Roussy, chef du département d'innovation thérapeutique et des essais précoces.

Autres résultats d'étude qui devraient faire évoluer les pratiques, ceux de l'essai de phase III Sarc041 : l'abémaciclib, en bloquant la protéine CDK4, permet de multiplier par plus de 6 la survie sans progression de patients atteints de liposarcome.

L'espoir des anticorps conjugués 

En plus de la plénière, différentes sessions ont mis en avant l'efficacité constante des nouvelles molécules anticorps conjugués (ADC) qui visent différentes cibles protéinées pour des pathologies rares ou plus fréquentes. On gagne ainsi en survie sans progression et même en survie globale pour le cancer de la prostate ou du poumon mutés Kras. "Par ailleurs, les ADC, qui ont fait l'objet de près de 40 présentations orales avec des données encore préliminaires, offrent à la chimiothérapie une nouvelle vie, constate le Pr Massard, en particulier dans le cancer de la prostate et dans celui du col de l’utérus." L'essai du laboratoire Corbus Pharmaceuticals notamment, avec un ADC de seconde génération qui vise la protéine nectine-4, s'avère prometteur pour les patientes atteintes d'un cancer du col utérin HPV-induit en rechute ou métastatique, maladie à ce stade relativement orpheline de solution thérapeutique.

Par ailleurs, "au stade 3 d'un mélanome, au-delà de l'immunothérapie encore dans sa période de développement, la technologie des ARN messagers permet de construire des vaccins individuels, à la mesure des séquences de mutations, avec une réduction du risque de rechute de 50 %", rapporte le Pr Blay.

Nécessité de mieux prendre en charge les tests compagnons 

À noter encore, deux études ont retenu l’attention des onco-urologues parce qu'elles sont susceptibles de faire évoluer les pratiques à court terme… L'essai international de phase III Talapro-3, coordonné par le Pr Karim Fizazi, oncologue médical et directeur général du centre Oscar-Lambret (Lille), fait ainsi la démonstration de l'intérêt de l'adjonction d'un inhibiteur de Parp (le talazoparib) à une hormonothérapie de seconde génération (l'enzalutamide) – en plus de la privation androgénique – pour le traitement initial du cancer de la prostate métastatique. Cette association réduit le risque de progression ou de décès de 50 % dans la population cible des porteurs de gènes HRR (de réparation de l'ADN – altérés – dont BRCA2) et de 65 % plus spécifiquement dans le sous-groupe BRCA2. La réduction du risque de décès sur les données préliminaires à 40 mois de suivi est de 23 %.

Les anomalies HRR concernent environ 13% de ces cancers hormonosensibles (principalement avec des mutations de BRCA1 et 2) en France. Ces formes de cancer sont plus agressives, la progression plus rapide et le pronostic alors plus sombre.

"C'est dire l’intérêt, pour ce traitement ciblé sur les anomalies HRR, de les rechercher et d'associer à la biopsie prostatique (qui permet le diagnostic histologique) un prélèvement supplémentaire de cellules pour l'analyse moléculaire de la tumeur, souligne le Pr Yann Neuzillet, urologue à l'hôpital Foch (Suresnes) et vice-président de l'Association française d'urologie. En sachant que, faute d'accord sur la prise en charge de ces tests, la recherche de mutations des gènes HRR n'est pas prise en charge hors les murs des centres anticancéreux… et que 75 % de l'urologie oncologique est soignée en libéral, au plus près des patients… La nomenclature doit intégrer ces tests compagnons, pour une meilleure prise en charge, sur tout le territoire", insiste-t-il.

Cancer prostatique : intérêt d'une hormonothérapie intensifiée péri-opératoire

Deuxième étude urologique majeure, internationale, présentée en session présidentielle (et publiée simultanément dans le New England Journal of Medicine⁽¹⁾), Proteus, consacrée au traitement péri-opératoire des cancers de la prostate localisés à haut risque par une hormonothérapie intensifiée (en plus de la privation androgénique) de nouvelle génération, l'apalutamide, six mois avant la chirurgie (une prostatectomie radicale) et six mois après. "L'étude, positive sur le taux de survie sans métastase, répond à un besoin, souligne le Pr Neuzillet : les patients que l'on voudrait opérer pour une meilleure qualité de vie urinaire seraient désormais plus en sécurité avec cette hormonothérapie intensifiée péri-opératoire associée."

Aujourd'hui, la prise en charge de ces cancers repose après la chirurgie sur un combo radiothérapie-hormonothérapie pendant deux ans, puis hormonothérapie seule une troisième année.

À signaler enfin, l’essai de phase II Aracog qui compare les effets cognitifs de deux hormonothérapies de nouvelle génération, le darolutamide et l'enzalutamide, chez les patients avec un cancer de la prostate métastatique hormonosensible ; le premier induisant moins de déclin cognitif que le second.

1. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2603878