Psoriasis : de nouveaux traitements quelle que soit la situation clinique

JOURNEES DERMATOLOGIQUES DE PARIS - De nouveaux traitements topiques, des biothérapies dans les formes sévères, des médicaments biosimilaires, ou des inhibiteurs de JAK…, viennent enrichir l’arsenal thérapeutique.  "Le psoriasis touche en France 3 % de la population environ", a rappelé le Pr Denis Jullien, dermatologue à l’hôpital Édouard Herriot de Lyon. Des innovations thérapeutiques permettent aujourd’hui d’améliorer la prise en charge de cette dermatose inflammatoire.

"Un traitement topique suffit chez l’essentiel des malades psoriasiques." En 2018, une association d’un analogue synthétique de la vitamine D3, le calcipotriol (50 µg/g) et d’un corticoïde, le dipropionate de bétaméthasone (0,5 mg/g) a été commercialisée par les laboratoires Léo Pharma sous forme d’une mousse cutanée (Enstilar). Une efficacité supérieure de ce topique a été démontrée contre chacun des composants de l’association, et même contre une combinaison de calcipotriol (50 µg/g) et de bétaméthasone ((0,5 mg/g) proposée sous forme de pommade (Daivobet), avec une réponse à type de blanchissement ou quasi-blanchissement, selon le score PGA (Physician’s Global Assessment), chez environ la moitié des patients. "Ce traitement local est facile à appliquer, et a une action sur le prurit associé aux lésions", a indiqué le Pr Jullien. La durée de traitement recommandée est de 4 semaines à raison d’1 application par jour.   De nouvelles biothérapies dans les formes sévères L’arsenal s’enrichit également pour la minorité de psoriasis sévères, nécessitant l’utilisation de biothérapies. On disposait jusqu’ici de deux anticorps monoclonaux ciblant l’IL17A, l’ixékizumab (Taltz) et le sécukinumab (Cosentyx). En 2018, est apparu le brodalumab (Kyntheum), "qui agit plus en aval en bloquant le récepteur de l’IL17". Ce qui lui permet d’inhiber l’action d’autres cytokines que l’IL17A, comme l’IL17C, également impliquée dans la physiopathogénie du psoriasis. L’efficacité du brodalumab est importante avec l’obtention d’un score Pasi 75 (75 % de réduction de la sévérité clinique) chez plus de 80 % des patients avec un psoriasis en plaques, et une réponse Pasi 100 chez environ la moitié. A noter aussi que l’identification du rôle de l’IL23 dans le psoriasis a débouché sur une recherche active de molécules ciblant cette cytokine. Après l’ustékinumab (Stelara), qui inhibe à la fois IL12 et IL23, le guselkumab (Tremfya), un anti-IL23, devrait être prochainement disponible et se trouve actuellement en phase de négociation de prix. Ce médicament a montré la capacité de maintenir à 3 ans une réduction du score Pasi 90 chez plus de 80 % des patients. Le Pr Jullien a souligné que ces nouvelles biothérapies offrent "un surplus d’efficacité très important, avec un nombre d’injections réduit". Leurs avantages sont, "d’agir très rapidement sur les symptômes visibles ou invisibles, comme le prurit, et d’avoir une activité maintenue dans la durée avec une certaine rémanence. Ce qui est important, notamment en cas d’oubli thérapeutique". D’ici 2 à 3 ans, des inhibiteurs de janus kinases (JAK), proposés par voie orale, pourraient aussi participer au traitement du psoriasis. Ces molécules pourraient, du fait de leur mode d’action (qui passe par un blocage des voies de signalisation intracellulaire) avoir un spectre d’action un peu plus large que les médicaments ciblés actuels. "Ce qui pourrait être intéressant pour le soulagement de symptômes comme la douleur, le prurit." "Le prescripteur a aussi un rôle social et doit tenir compte de l’économie nationale", a admis le Pr Jullien. La mise à disposition, fin octobre, de deux biosimilaires d’adalimumab (et d’un 3^e prochainement) devrait, après celle de deux biosimilaires de l’étanercept et de trois de l’infliximab, réduire le coût des traitements, puisque lors de la mise à disposition du biosimilaire, le prix de celui-ci est en moyenne de 35 % inférieur au médicament de référence. "L’incitation est forte. Mais, le choix se pose en pratique clinique de savoir quand proposer au patient une molécule de dernière génération coûteuse, avec un niveau d’efficacité et une probabilité de réponse élevées, ou une molécule plus ancienne, probablement un peu moins active et avec une cinétique de réponse au traitement un peu moins bonne", a considéré le Pr Jullien.   Vers un anti-TNF pégylé "Par ailleurs, la cible biologique du TNF demeure très intéressante et on devrait voir apparaître dans les années à venir des anti-TNF, avec des mécanismes d’action différents." Le certolizumab pegol (Cimzia), devrait prochainement être commercialisé, après les affections rhumatologiques, dans le traitement du psoriasis en plaques. Ce biomédicament, se composant d’un fragment Fab d’anticorps monoclonal dirigé contre le TNF alpha, conjugué au PEG, semble au vu d’études menées chez des patientes (dans d’autres affections que le psoriasis), ne pas traverser le placenta et ne pas passer dans le lait maternel. "Ce qui pourrait lui conférer une bonne sécurité chez les femmes en âge de procréer", a estimé le Pr Jullien. "Le nombre de molécules efficaces étant désormais important dans le psoriasis, le choix des biothérapies va de plus en plus être établi, en fonction des situations cliniques de chaque patient (projet de grossesses, déplacements compliquant les injections…)", a-t-il conclu.