Mélanome : différentes stratégies d’immunothérapie permettent dorénavant de réduire le risque de récidive

  On compte 18 000 nouveaux cas de mélanome par an en France, le cancer de la peau le plus grave, développé aux dépends des mélanocytes. Il est encore actuellement responsable de 2 000 décès annuels. Après exérèse et dans 15% des cas, il peut récidiver localement, sur la cicatrice ou dans une chaîne ganglionnaire, puis métastaser dans le poumon, le cerveau, le foie et/ou l’os. Il y a une dizaine d’années, la survie médiane était alors à ce stade métastatique de 6 mois. L’ipilimumab, un anti-CTLA4, apparu en 2011, constitue la première immunothérapie dans ce domaine. Il a été supplanté par le nivolumab, un anti-PD-1, plus efficace et moins toxique. La combinaison de ces deux immunothérapies a permis de gagner en termes de survie sans récidive et de survie globale, mais au prix d’une toxicité élevée ; elle est à envisager donc au cas par cas. Pour les cancers mutés Braf (un patient sur 2), une thérapie ciblée anti-Braf (per os) peut être proposée après l’immunothérapie, voire une combinaison d’inhibiteurs (de Braf et de MEK), interrompue en cas de récidive. L’immunothérapie (en perfusion toutes les 4 ou 6 semaines) est arrêtée si le patient est en rémission complète depuis au moins 3 mois, et si l’imagerie objective une disparition complète des métastases. C’est au stade III du mélanome, en cas de récidive ganglionnaire, que l’on discute d’un traitement adjuvant au curage pour limiter le risque de récidive du mélanome : un traitement préventif d’un an avec le nivolumab par exemple divise par deux ce risque. Enfin, au stade primitif de la tumeur, localisé (de stade I ou II), dont on sait que 15% sont susceptibles de récidiver, une immunothérapie adjuvante doit être essayée pour les formes de mauvais pronostic. Ce nouveau mode opératoire repose sur les résultats de l’étude Keynote-716 avec le pembrolizumab administré un an qui permet de réduire de 36% le risque de récidive et de métastase des IIB-IIC (indice de Breslow 2 à 4 ulcéré ou >4). Autres stratégies à l’étude, néoadjuvantes, au stade ganglionnaire du mélanome, en débutant l’immunothérapie avant l’intervention. Par ailleurs, sont testées des combinaisons prometteuses (non encore validées) d’immunothérapies moins toxiques et plus efficaces au stade III (de la récidive ganglionnaire), nivolumab+relatlimab, ou une association d’un ARNm avec le pembrolizumab.