FMC : 10 points clésOstéoporose

Le traitement préventif des fractures liées à l’ostéoporose est indiqué uniquement devant un risque fracturaire élevé.

Dr Guy Scémama
  1. 01
    Point formation n°1

    L’ostéoporose est 2 à 3 fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme, en raison de la ménopause. En France, autour de l’âge de 65 ans, on estime que 39 % des femmes souffrent d’ostéoporose. Chez celles âgées de 80 ans et plus, cette proportion monte à 70 %. Mais les hommes ne sont pas pour autant épargnés. L’ostéoporose masculine liée à l’âge est moins fréquente, plus tardive que chez la femme, mais elle n’est pas sans conséquence, puisqu’un quart des fractures dues à une fragilité osseuse surviennent chez l’homme.

  2. 02

    Le dépistage repose sur l’ostéodensitométrie. La mesure est réalisée sur deux sites : au rachis lombaire et à l’extrémité supérieure du fémur. Une troisième mesure est parfois effectuée au radius.

  3. 03

    Les patientes à risque élevé de fracture sont définies comme :
    - patientes ayant fait une fracture par fragilité osseuse ;
    - en l’absence de fracture, les femmes ayant une diminution importante de la densité osseuse (T score < -3) ou ayant un T score ≤ -2,5 associé à d’autres facteurs de risque de fracture, en particulier un âge supérieur à 60 ans, une corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une posologie ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone, un indice de masse corporelle < 19 kg/m², un antécédent de fracture de l’extrémité du col du fémur chez un parent du premier degré (mère), une ménopause précoce (avant l’âge de 40 ans).

  4. 04

    Une ostéodensitométrie doit être réalisée en cas de risque élevé de fracture ostéoporotique.

  5. 05

    Avant tout traitement spécifique, on procédera à la correction d’une éventuelle carence en vitamine D et/ou d’une carence calcique (chez les sujets les plus âgés notamment), par ajustement des apports alimentaires et/ou supplémentation médicamenteuse. On s’efforcera, le cas échéant, de favoriser le sevrage tabagique, l’exercice physique et la prévention des chutes.

  6. 06

    L’administration de vitamine D, contrairement à la supplémentation en calcium, qui doit être quotidienne, peut être intermittente en raison de la demi-vie longue de la 25-OH-D. En France, il existe deux modalités de prescription : soit journalière (vitamine D seule en gouttes ou combinée avec du calcium sous forme de sachet), soit intermittente avec des doses plus importantes. Cette dernière, pour des soucis d’observance, est la plus souvent prescrite.

  7. 07

    Chez les patients chuteurs et/ou ostéoporotiques, chez qui on vise plutôt une concentration supérieure à 30 ng/ml, on recommande un schéma thérapeutique de 50 000 UI par semaine pendant huit semaines chez ceux dont la concentration de 25-OH-D est inférieure à 20 ng/ml, ou 50 000 UI par semaine pendant quatre semaines chez ceux dont la concentration de 25-OH-D est comprise entre 20 et 30 ng/ml. Cette période de « recharge » rapide pourrait ensuite être suivie par un traitement au long cours de 50 000 UI par mois, dont on vérifiera l’efficacité au bout de trois à six mois par un dosage de la 25-OH-D et un réajustement éventuel de la posologie.

  8. 08
    Point formation n°8

    En cas de fracture non traumatique d’origine ostéoporotique, le traitement de première intention est les bisphosphonates, et en deuxième intention le dénosumab. Le romosozumab doit être réservé aux femmes de plus de 75 ans sans antécédent de coronaropathie. Le raloxifène est utilisé en cas de fracture vertébrale en cas d’échec des bisphosphonates et du dénosumab (âge < 70 ans, T score < 3).
    Le tériparatide est utilisé uniquement chez les patients ayant au moins deux fractures vertébrales.

  9. 09

    En l’absence de fracture, le traitement de l’ostéoporose est recommandé si le T score est ≤ -3 à au moins un des sites (rachis, fémur). Le traitement de première intention est les bisphosphonates, et en deuxième intention le dénosumab.
    En cas de T score > 3, le risque fracturaire doit être évalué par le calcul du Frax.

  10. 10

    Pour les patients devant recevoir un bisphosphonate, il est recommandé d’effectuer un bilan buccodentaire préalable, suivi des soins nécessaires, en raison du risque exceptionnel d’ostéonécrose mandibulaire. Ce bilan devra être répété au moins une fois par an pendant toute la durée du traitement. Il faut informer le patient qu’un bisphosphonate par voie orale doit être pris à jeun et au moins trente minutes avant le repas, debout ou assis (sans se recoucher ensuite), et avec un grand verre d’eau plate peu minéralisée, pour réduire le risque de lésion oesophagienne.

Références :

- HAS. Bon usage des médicaments de l'ostéoporose. Recommandations de bonne pratique. Janvier 2023.

Le Dr Guy Scémama déclare n’avoir aucun lien d’intérêts concernant les données présentées dans cet article.