Travailler plus pour gagner plus : les syndicats de médecins libéraux remontés contre le "contrat d'engagement territorial"

18/01/2023 Par A.M.
Assurance maladie / Mutuelles
Faire trois gardes par trimestre, prendre de nouveaux patients en ALD, accueillir des étudiants en stage… Ce sont quelques-unes des conditions posées par la Cnam pour accéder à des "niveaux supérieurs de tarifs de consultations", dans le cadre d'un "contrat d'engagement territorial" qui serait proposé à chaque généraliste ou spécialiste. Trop contraignant, jugent les syndicats représentatifs de médecins libéraux, qui reprochent à la Cnam d'éluder la question des contreparties tarifaires. Alors que l'échéance des négociations conventionnelles se rapproche, le spectre d'un règlement arbitral se profile.

  La petite musique, serinée au plus haut niveau de l'Etat, résonne depuis des mois : la nouvelle convention médicale sera faite de "droits et devoirs". Les éventuelles revalorisations tarifaires seront nécessairement assorties de "contreparties". Bref, ce sera du "donnant-donnant". Mais la proposition transmise la semaine dernière aux syndicats par la Cnam lors des séances "bilatérales", quelques jours après des vœux annonciateurs d'Emmanuel Macron, a néanmoins fait l'effet d'une douche froide. "La copie est complétement à revoir, je crois qu'on se moque de nous", tonne le Dr Patrick Gasser, président d'AvenirSpé. "C'est tout le contraire de ce qu'on veut", résume la Dre Sophie Bauer, à la tête du SML. "On le vit comme du mépris. Si ça passe, beaucoup disent qu'ils vont dévisser", met en garde la Dre Corinne Le Sauder, présidente de la FMF. De son côté, MG France menace d'un "mouvement d'envergure". Quant à la CSMF, elle vient d'annoncer une grève "illimitée" de la PDSA à compter du lundi 23 janvier. "Collectivement, il faut qu'on relève le challenge des 657 000 patients en ALD sans médecin traitant, affirme le Dr Luc Duquesnel, chef de file des Généralistes-CSMF. Que ça se fasse au travers d'un contrat individuel, pourquoi pas. Mais là, il y a un refus massif, c'est l'incompréhension."   "Réserve libérale" Ce qui a provoqué la colère des syndicats tient en trois lettres : CET, pour "contrat d'engagement territorial". En échange d'"avantages financiers", les libéraux signataires de ce contrat s'engageraient à atteindre au moins un objectif dans quatre domaines : "accès aux soins", "accès aux soins urgents", "accès financier", "engament populationnel". Pour les généralistes, par exemple, il s'agira au choix d'augmenter sa file active jusqu'au niveau P80 ou bien de prendre de nouveaux patients médecin traitant adultes "sur adressage des CPTS" (thématique accès aux soins), d'assurer au moins 3 gardes de PDSA par trimestre ou bien d'ouvrir le cabinet le samedi matin (thématique accès aux soins urgents), d'être maitre de stage ou encore de participer à "une réserve libérale sur sollicitation de l'ARS en cas de besoin de renfort exceptionnel", en périodes épidémiques ou de vacances scolaires (thématique "engagement populationnel"). "C'est ce qu'on a mis en place cet été dans certains départements face à la fermeture des services d'urgences, illustre Luc Duquesnel. Dans la Mayenne, 65 MG se sont mobilisés... Mais ça peut aussi être la porte ouverte aux réquisitions."
 

  Les spécialistes ne sont pas en reste : en matière d'accès aux soins, ils pourront effectuer des consultations avancées dans des zones sous-denses ou opter pour l'embauche un assistant médical ; pour l'accès aux soins urgents, à défaut de participer à la PDSES, les signataires devront ouvrir leur cabinet au moins 5 jours par semaine. En matière d'accès financier, faute d'exercer en secteur 1, ils devront adhérer à l'optam ou s'engager sur un seuil minimal de consultations sans dépassements. Les médecins qui remplissent déjà tous ces critères s'engageront par contrat à poursuivre dans cette voie.  

  "Ce n'est pas réaliste, ni envisageable, lance Corinne Le Sauder. Les médecins sont déjà tous à bout. Notre Président nous a dit qu'il fallait qu'on prenne des patients entre midi et deux au lieu de déjeuner, mais là ça devient du 24h/24, 7j/7, 365 jours par an. On n'est pas des machines." Pour la FMF, le CET rétablit de fait l'obligation de garde, en l'individualisant, relève le syndicat. Pour MG France, ce "contrat individuel" est une "ligne rouge". "Il ne faut pas reproduire le modèle des Capi"*, insiste la Dre Margot Bayart, première vice-présidente du syndicat. Quant au discours sur les "droits et devoirs", il est "compliqué à entendre" pour les généralistes dont l'engagement actuel nécessite "une forte reconnaissance", souligne la représentante. Refusant toutes "contraintes", MG France se montre néanmoins ouvert à une "démarche bonifiante" qui valoriserait les médecins qui participent à la PDSA, prennent des internes en stage, etc.

"On aurait pléthore de médecins on pourrait se permettre d'être contraignant, de se dire que si on décourage les médecins, ce n'est pas grave, qu'ils iront exercer dans les centres de soins non programmés ou autres. Mais aujourd'hui on ne peut pas se le permettre", renchérit Luc Duquesnel, des Généralistes-CSMF. Si pour ce dernier "l'immense majorité des médecins généralistes cochent déjà une case", "l'extrême complexité" de ce contrat pourrait en rebuter plus d'un. "Il y a des territoires où il n'y a pas de SAS ou de CPTS, où la PDSA a été réorganisée de sorte qu'il n'y a pas trois gardes par trimestre", souligne-t-il. "On a le sentiment que l'Assurance maladie et l'Etat n'ont pas pris conscience que le métier de médecin traitant n'intéressait plus car il devenait trop compliqué et pas attractif", reproche-t-il. De son côté, Patrick Gasser, président d'AvenirSpé, voit dans les quatre blocs du CET des "éléments structurants pour redonner de l'accessibilité aux soins". Mais "tout dépend de ce qu'on met dedans", commente-t-il, signalant des éléments  "un peu hors du temps" : "ouvrir le cabinet 5 jours par semaine, ça veut dire quoi quand on exerce en groupe?", relève-t-il. Quant à "la PDSES, les spécialistes l'assurent déjà dans les établissements privés dotés d'un centre d'urgence, il faut ouvrir des lignes de garde". Il n'est pas question pour le gastro-entérologue de demander aux spécialistes d'aller prendre des gardes dans les hôpitaux publics, "ce serait un casus belli". Mais si la liste des "devoirs" s'allonge, celle des "droits" tient pour l'instant en quelques lignes. D'après la proposition de la Cnam, la signature du CET donnerait lieu au versement d'un "forfait annuel", né de la scission du forfait structure, reconverti en "forfait numérique". Surtout, elle donnera accès "aux niveaux supérieurs de tarifs des consultations". Reprenant la proposition phare de la CSMF, la Cnam propose en effet aux syndicats de définir trois niveaux de tarifications pour chaque spécialité, en répartissant les consultations en fonction de leur complexité et de leur fréquence. Le niveau 1 correspondrait aux "consultations courantes" (88% des actes des MG). La Cnam propose d'inclure dans le niveau 2 les consultations pédiatriques, de patients en ALD, la première consultation d'un nouveau patient médecin traitant hors ALD et les fameux bilans de prévention voulus par le Gouvernement. Dans le niveau 3, la caisse range la première consultation d'un nouveau patient médecin traitant en ALD, les consultations très complexes existantes, les examens obligatoires de l'enfant, les consultations de psychiatrie ou encore, pour les spécialistes, les avis ponctuels de consultant (APC), qui représentent actuellement un quart de leur activité. Des limites d'âge et de fréquence pourront être définies.   "Une mise à niveau" du C impérative Alors que la CSMF réclamait un niveau 4 (à 105 euros) pour les consultations les plus chronophages, la Cnam suggère un niveau zéro, que l'on devine moins rémunérateur que la consultation courante, dans lequel elle classe les téléconsultations et les "consultations de médecine générale hors médecin traitant". "Moins rémunérer les généralistes qui voient des patients qui ne sont pas les leurs, je ne trouve pas ça très logique", commente la présidente du SML. Pour Luc Duquesnel, ce sont les centres de soins non programmés qui sont dans "la ligne de mire du Gouvernement et de la Cnam". "Mais il faudra trouver une solution pour les confrères de SOS médecins, qui seraient pénalisés", signale le président des Généralistes-CSMF. "Pas question de sous-valoriser des consultations sous prétexte que ce n'est pas le médecin traitant ou que c'est une téléconsultation. Une téléconsultation, c'est une vraie consultation", insiste son homologue d'AvenirSpé. Pour MG France, au contraire, cette distinction permettrait de reconnaître la valeur de la consultation du médecin traitant. Toutefois, si les principaux syndicats s'accordent sur le principe d'une hiérarchisation des consultations, ils reprochent à la Cnam de tarder à sortir la calculette. "La Cnam joue un jeu un peu risqué dans la mesure où elle met en place des éléments de devoirs pour les médecins libéraux, sans afficher derrière quelles sont les contreparties", souligne Patrick Gasser. "Les montants ne sont pas affichés mais on les devine, relève Luc Duquesnel. Si le niveau 3 c'est l'APC, qui est à 55 euros, et que le niveau 1 est aux alentours de 30 euros, on imagine que le niveau 2 va être entre les deux et ça ne correspond absolument pas à nos revendications. On s'engage à voir des patients âgés en ALD très bien, mais on veut nous limiter à 45 euros trois fois par an. Mais on est où là?" Et de poursuivre : "Un nouveau patient âgé en ALD, qui n'a plus de médecin traitant, c'est 45 minutes la consultation le temps de créer un dossier, de récupérer les antécédents, de faire l'interrogatoire…. C'est un one shot, ça devrait être à 105 euros", argumente-t-il.

"Tout ce qu'on nous propose, ce sont des forfaits et des contraintes", déplore de son côté Sophie Bauer, du SML. "On veut un C à 50 euros qui nous permette d'embaucher, pas plus de forfaits!". "Ce ne sont pas des négociations, c'est un show de la caisse. Tout est déjà ficelé", regrette la chirurgienne. Pour Patrick Gasser, d'AvenirSpé, "il n'est pas question" de conditionner la "revalorisation indispensable de certaines consultations" avec les engagements en faveur de l'accès aux soins. Lors des dernières bilatérales, la Cnam a ouvert la porte à des dérogations permettant de cumuler une cotation de consultation avec des actes techniques, mais seulement "pour certaines spécialités cliniques", "les moins valorisées" : consultation et échographie obstétricale ou pose de stérilet pour les gynécologues, consultation et évacuation de la collection articulaire pour les rhumatologues… Face à ces maigres propositions, le président d'AvenirSpé ne cache pas sa déception. "On a fait un gros travail avec l'ensemble des verticalités, on a fait des projections financières, ça nous a pris du temps... et que dalle." MG France est sur la même ligne : la "mise à niveau" de la consultation de base, à 30 euros, est un impératif, rappelle Margot Bayard. "Mais ce n'est pas gagné, ça fait quand même 5 euros de plus et on ne connaît pas l'enveloppe globale de ces négociations." Pour le Dr Jérôme Marty, président de l'UFML-syndicat, si la Cnam rechigne à mettre carte sur table, c'est parce qu'elle n'a pas "les moyens de ses ambitions". "Avec un Ondam de ville à +2.9%, on fait comment?", interroge le syndicaliste, qui redoute des ponctions sur d'autres postes de dépenses, notamment celui des radiologues. "Très clairement, je n'attends rien de ces négos. Il y a de grandes chances pour que ça aboutisse à un règlement arbitral", commente-t-il. Les syndicats attendent désormais des propositions chiffrées d'ici la fin du mois de janvier. "Très clairement, si dans les 10 jours il n'y a pas de réponse, nous partirons des négociations et nous participerons à l'ensemble des mouvements, prévient Patrick Gasser. On nous dit qu'on va vers le règlement arbitral… eh bien on ira ! Ils nous feront descendre dans la rue. Là ils sauront ce que c'est qu'une grève des médecins spécialistes, on bloquera tous les établissements de soins."   *Contrat d'amélioration des pratiques individuelles, ancêtre de la Rosp.

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