Fraudes : bientôt des indus réclamés par "extrapolation" ?

07/10/2022 Par Aveline Marques
Assurance maladie / Mutuelles
Dans le cadre du renforcement de la lutte contre la fraude des professionnels de santé, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2023 permet aux CPAM de récupérer des indus au-delà des seules facturations abusives constatées, par "extrapolation" sur l'ensemble de l'activité. Dans un communiqué, l'UFML s'insurge contre cette "folie administrative" et menace "d'un conflit dur" si une telle mesure venait à être appliquée par les caisses à un médecin.

  Dans l'incapacité de vérifier l'ensemble des actes facturés par un professionnel ou un établissement de santé, les caisses d'Assurance maladie procèdent actuellement à des contrôles sur des échantillons. Si des fraudes ou fautes sont relevées, le préjudice global est ensuite estimé par extrapolation sur l'ensemble de l'activité. "Pour autant, l’Assurance maladie ne peut aujourd’hui réclamer que la part du préjudice subi en cas d’erreur de facturation ou de fraude qui correspond exactement aux factures contrôlées, même lorsque le préjudice effectivement subi est bien plus élevé", notamment "lorsqu’il résulte d’un comportement de facturation régulier, comme la surcotation systématique d’un acte par exemple", relève le Gouvernement dans l'exposé des motifs qui accompagne l'article 44 du PLFSS 2013.

Dans le cadre d'un renforcement de la lutte contre la fraude, cet article permet aux CPAM de fixer le montant des indus réclamés aux professionnels de santé ou aux établissement "forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l’activité donnant lieu à prise en charge de l’Assurance maladie", à l'issue d'une "procédure contradictoire", qui "garantit les droits des personnes ou établissements contrôlés". Une garantie loin d'apaiser les craintes du syndicat UFML, qui s'insurge dans un communiqué daté du 6 octobre contre cette nouvelle procédure, qualifiée de "folie administrative". "Ceci ouvrirait la porte à des sanctions sur des fraudes supposées et non démontrées", relève le syndicat, qui dénonce une "maltraitance administrative, susceptible d’entrainer une sous-cotation des actes par des soignants craignant d’être jugés par extrapolation comme des délinquants, alors même que l’exercice est déjà largement sous valorisé". "Pour tout médecin sanctionné par extrapolation, l’UFML-S appellera les médecins du territoire et/ou du département concerné, à l’arrêt de toutes relations avec la caisse d’Assurance maladie (télétransmission, garde, arrêts de travail, accident de travail …)", met-il en garde. "Nous n’accepterons jamais ce déni de justice." Le PLFSS doit être examiné en commission des Affaires sociales de l'Assemblée nationale à partir du 10 octobre.

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