Tabac, déprescription, lutte contre la fraude… les pistes de la Cnam pour réaliser près de 4 milliards d'euros d'économies

C'est devant une trentaine de journalistes réunis au siège de la Cnam ce jeudi que son directeur général, Thomas Fatôme, ainsi que ses délégués, ont présenté leur traditionnel rapport Charges et produits pour l'année 2027, qui doit être soumis au vote du conseil de la Cnam le 9 juillet. Chaque année, ce document est destiné à éclairer le Gouvernement en vue de l'élaboration du prochain projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS).

Comme les précédents, le millésime 2027 formule de nombreuses pistes pour assurer la soutenabilité du système de santé. L'enjeu est de taille avec un déficit de l'Assurance maladie estimé à 13,8 milliards d’euros pour 2026. S'il est en baisse de plus de 2 milliards par rapport à 2025, "les perspectives restent très préoccupantes, car la pression du vieillissement et des maladies chroniques notamment continue de peser lourdement sur le système de santé", écrit la Cnam dans un communiqué. 

À l'horizon 2035, près d'une personne sur deux sera concernée par une maladie chronique, "soit un effectif total de 27,7 à 30,4 millions de personnes", selon ses estimations. Et "18 % des Français seront polypathologiques", a ajouté Thomas Fatôme. "Si la tendance actuelle se poursuit, les dépenses de santé pourraient atteindre 270 milliards d'euros à l'horizon 2030", soit 60 milliards d'euros de plus qu'en 2024, calcule la Cnam. 

Pour freiner ces dépenses, "on doit mobiliser tous les leviers", a insisté le numéro 1 de la caisse lors de cette conférence de presse. La Cnam plaide ainsi pour mettre en œuvre un scénario combinant "un virage préventif fort" et "une régulation volontariste", qui permettrait de contenir les dépenses de santé à hauteur de 245 milliards d'euros (+0,1 point de PIB).

Pour 2027, 3,9 milliards d'euros d'économies pourraient être réalisées en actionnant plusieurs mesures autour de trois axes : la prévention, la qualité des parcours de soins, et "le juste soin au juste prix". 

Confier la spirométrie aux infirmières

Premier axe, la prévention. La Cnam émet plusieurs propositions fortes, à commencer par l'interdiction de la vente des cigarettes à toute personne née après 2009. Une mesure qui doit être combinée à une régulation des ventes frontalières. Objectif : s'inspirer du modèle anglais et parvenir à une "génération sans tabac". La Cnam soutient ainsi la proposition de loi déposée en ce sens par le député écologiste Nicolas Thierry en novembre dernier. 

En parallèle, la Caisse propose de renforcer le dépistage de la BPCO, "maladie qui touche 5 à 10 % des adultes de plus de 45 ans et dont 80 % des cas sont liés au tabac", en articulation avec le déploiement du dépistage du cancer du poumon, afin de réduire les conséquences négatives du tabagisme. Elle propose par exemple de confier la réalisation de la spirométrie aux infirmières. 

Toujours sur le volet prévention, la Cnam appelle à rendre le Nutri-Score obligatoire sur les produits emballés et plaide pour l'ajout d'une information sur le caractère ultra-transformé du produit, comme ce qui est fait au Chili avec un logo noir. Plus de 40 000 nouveaux cas de maladies chroniques pourraient en effet être évités en France chaque année en agissant sur les régimes alimentaires, estime l'Assurance maladie.

Sur la santé de l'enfant, la Caisse souhaite organiser le dépistage des troubles visuels et du langage à l'école pour faciliter la réalisation des bilans de santé. Elle appelle également à renforcer la détection et la prise en charge précoce des troubles en santé mentale légers à modérément sévères chez les enfants et les adolescents en médecine générale. Comment ? En s'appuyant sur des dispositifs "article 51" qui permettent par exemple une orientation des jeunes vers des soins adaptés.

Une campagne de vaccination pneumocoques 

Concernant les parcours, la Cnam suggère de renforcer l'engagement des patients en soins primaires en développant le recueil de l'expérience patient et des résultats des soins. Ces résultats, recueillis au moyen de questionnaires, pourraient ensuite être versés au dossier médical partagé (DMP). 

L'Assurance maladie souhaite également faciliter le diagnostic précoce des maladies neurodégénératives chez le médecin généraliste. Et ce, grâce à un avis spécialisé. Là encore, la Cnam s'inspire d'une expérimentation article 51 (PASSCOG). Elle propose également d'ouvrir Mon Soutien psy aux seniors sous traitement de benzodiazépine. 

Autre mesure défendue : la création d'une campagne de vaccination pneumocoques pour les assurés de 65 ans et plus. "C'est une dose !", a insisté Thomas Fatôme, soulignant, en miroir, que les pneumocoques sont responsables chaque année de "plus de 200 000 hospitalisations". "Mettons le paquet sur ces sujets-là", a-t-il déclaré, soulignant le rôle des complémentaires santé dans cette campagne.

La Cnam soutient également l'intégration de la vaccination aux parcours de soins hospitaliers. Et propose donc de financer la vaccination contre la grippe, les pneumocoques et le Covid dans les hôpitaux et les Ehpad.

La kinésithérapie dans le viseur 

Dernier axe, et non des moindres, "le juste soin au juste prix". Pour 2027, la Cnam appelle à la "désescalade thérapeutique" concernant les médicaments en oncologie. Les dépenses nettes en anticancéreux augmentent en effet de "10 % par an sur les cinq dernières années", a précisé Grégoire de Lagasnerie, adjoint au directeur de la stratégie, des études et des statistiques à la Cnam. Or, "80 % des médicaments ne présentaient pas de service médical rendu". Il convient donc de réduire les durées de traitements oncologiques en mettant en œuvre la désescalade thérapeutique. 

Plus largement, déprescrire apparaît un enjeu majeur pour la Cnam. Or, "un tiers des médecins généralistes peinent à mettre en place une déprescription face aux résistances des patients", indique la Caisse, qui souhaite donc faciliter cette démarche en ville "autour du trio médecin-pharmacien-infirmier" et "en lien étroit avec les patients". Comment ? En expérimentant, avec l'ANSM, "le bénéfice d'un sevrage au long cours des benzodiazépines".

Des incitations à déprescrire pourraient aussi être mises en place en établissement. 

La Cnam a également fait un focus dans son rapport sur la masso-kinésithérapie, pour laquelle elle observe une "dynamique des dépenses soutenue [6 % de hausse par an depuis 2022, NDLR] mais qui ne garantit pas une viabilité économique et une attractivité de la profession". Il convient donc de répondre à un triple enjeu, tant en matière d'accès aux soins que d'attractivité. La Cnam appelle d'abord à mettre en place la régulation des installations prévue par l'avenant 7 à la convention. Il apparaît également indispensable de rééquilibrer l'activité "en faveur des patients complexes".

Enfin, l'Assurance maladie appelle à étudier la possible forfaitisation de certains soins ou une évolution des tarifs au fur et à mesure de la prise en charge". 

Toujours dans ce volet "le juste soin au juste prix", la Cnam préconise de poursuivre les efforts de maîtrise des arrêts maladie, alors que le montant des indemnités journalières a augmenté de 30 % en cinq ans. En cause : des arrêts "de plus en plus longs", selon Antoine-Mathieu Nicoli, directeur de la gestion du risque de l'Assurance maladie, relevant "plus de 30 jours d'arrêts gagnés entre 2010 et 2024". La Caisse propose de simplifier les démarches du médecin afin de permettre un parcours plus fluide, "notamment en cas de consolidation de l'état de santé de l'assuré".

Enfin, en matière de lutte contre la fraude, l'Assurance maladie veut aller plus loin, en généralisant le dispositif tiers payant contre carte Vitale, en mettant en œuvre les conditions opérationnelles des échanges de données entre l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé (mesure issue du projet de loi fraudes), mais aussi en s'outillant mieux face aux "nouvelles menaces".