Le repos de sécurité bafoué pour 72% des médecins de garde à l'hôpital : un rapport alerte sur des "risques majeurs"

"L'équilibre qui s'est installé sur la gestion du temps de travail dans de nombreux établissements hospitaliers n'est plus acceptable car porteur de risques majeurs", alerte, dans un rapport rendu public le 25 août, la mission Igas-IGF sur le temps de travail des médecins. 

Dans le cadre de cette mission, commanditée par le Premier ministre Sébastien Lecornu, un questionnaire diffusé dans 284 établissements a permis de recueillir les réponses de 14 716 médecins hospitaliers aux statuts divers.  

Concurrence 

Premier constat : seuls 19% des répondants ont été en mesure de donner le volume horaire de leurs obligations de service – décomptées, pour 81% d'entre eux, en demi-journées (10 pour les praticiens, 8 pour les internes). Malgré les instructions nationales, les trois quarts des établissements ne donnent pas de valeur horaire à la demi-journée.  

Les cycles de travail hebdomadaires déclarés par les répondants varient fortement selon les établissements et les spécialités, de 35 à 48 heures lissées sur 4 mois*, relève le rapport. Au passage, la mission s'étonne de constater que certains médecins travaillent moins de 39 heures, tout en bénéficiant de 20 jours de RTT… Ces "pratiques", qui peuvent viser à renforcer l'attractivité de certains services, "sont de nature à créer des situations de tensions et d'iniquité et sont susceptibles de renforcer une concurrence entre établissements", déplore la mission. 

Mais ce ne sont pas les seules entorses au cadre réglementaire sur le temps de travail constatée par l'Igas-IGF. 13% des médecins répondants déclarent ainsi dépasser la journée continue de 24 heures "plusieurs fois par an" et 20% la dépassent "plus d'une fois par mois" ; 72% des médecins déclarent ne jamais bénéficier, "ou moins de 3 fois par an", de leur repos de sécurité. Or, le non-respect des durées de repos des médecins présente des risques sur le plan de la qualité de la prise en charge des patients comme sur le plan de la santé, "y compris mentale", des praticiens, souligne la mission, recommandant "la mise en œuvre d'un plan national de mise en conformité du temps de travail hospitalier". 

Plafonner le TTA 

Le rapport relève également une augmentation du recours aux dispositifs de "mobilisation du temps médical, avec une hausse significative des dépenses associées". Les charges de temps de travail additionnel (TTA) – correspondant aux heures effectuées au-delà des obligations de service – ont augmenté de 69% entre 2015 et 2024, pour s'établir à 379 millions d'euros. Environ 1.13 million de plages de TTA ont été rémunérées en 2024, contre 685 000 en 2015, indique le rapport, qui soulève la question du "TTA fictif", "dont la réalité a été reconnue par différents interlocuteurs rencontrés". 

"C'est dans les centres hospitaliers, là où peuvent se concentrer les difficultés d'attractivité et de tensions sur les ressources médicales, que le TTA a crû le plus", note le rapport. "Cette répartition montre que le TTA ne sert pas seulement à couvrir des gardes supplémentaires, il peut également constituer un outil de fonctionnement de l'activité ordinaire faute d'effectifs médicaux suffisants, voire un atout pour recruter certains médecins", estime la mission, qui recommande d'instaurer "un plafond annuel maximum de montant de TTA versé" et de "prévoir le déclenchement du TTA lorsqu'il est lié à la permanence des soins uniquement sur une plage limitée de nuit allant de 20 heures à 8 heures du matin". 

3.6 gardes par mois 

La permanence des soins est un autre "point de tension, qui constitue une dépense croissante pour les établissements" : 1.2 milliard d'euros en 2024, contre 837 millions en 2019. Une part de cette hausse vient de l'augmentation du nombre de lignes de garde, relève la mission. L'Igas-IGF observe que "la permanence des soins absorbe une part significative de la disponibilité médicale et peut conditionner défavorablement l'attractivité de nombreuses spécialités". L'enquête auprès des médecins hospitaliers montre d'ailleurs la "concentration de la charge de la permanence sur un nombre réduit de médecins" : 47% des répondants déclarent ne pas faire des gardes. Les médecins qui en effectuent déclarent en moyenne 3.6 jours de garde par mois. Les spécialités les plus exposées sont les urgences (5.7 gardes par mois), la médecine intensive-réanimation (3.9), l'anesthésie-réanimation (3.6), la gynécologie-obstétrique (3.5) et la pédiatrie (3). Des données qui mettent en évidence "la fragilité de certaines lignes de permanence des soins", qui nécessiteraient dans l'idéal 7 à 8 ETP. 

Une mission sur la rémunération des praticiens 

Globalement, la mission Igas-IGF estime que le "suivi et le pilotage du temps de travail des médecins est source d'irrégularités et ne permet pas une allocation efficiente des ressources médicales". Elle considère, enfin, qu'une mission devrait être lancée sur la rémunération des médecins à l'hôpital public, "dont les limites actuelles favorisent les contournements du cadre réglementaire". 

*Limite fixée par le droit européen