"Je ne signerai jamais un texte qui ferait baisser des tarifs d'actes qui n'ont pas bougé depuis 37 ans", prévient le président de la CSMF

Egora : Les 32es Universités seront tournées vers l'échéance présidentielle. Quelles seront les priorités portées par la CSMF ? 

Dr Franck Devulder : Pour nous, la santé ne peut pas attendre. L'évolution du système de santé ne peut pas être un sujet que l'on va aborder une fois que le futur président ou la future présidente sera élu(e). Pour que le débat soit lancé maintenant, nous avons pris nos responsabilités. Voilà des mois que l'ensemble des médecins de la CSMF a travaillé sur deux documents : un manifeste qui fixe le cap, celui d'une médecine libre dans son exercice, responsable de ses choix, solidaire dans son organisation, engagée dans la transformation du système de santé ; et un livre blanc qui traduit cette vision en propositions concrètes pour les années à venir. 

Ces deux documents seront remis en main propre à la ministre de la Santé, à nos Universités. Le même jour, ils seront adressés à l'ensemble des candidats et candidates à la présidence de la République et des décideurs. 

La santé est devenue la première préoccupation de nos concitoyens. On ne peut nier qu'il y a un souci sur l'accès aux soins, sur la soutenabilité financière, sur la prévention, sur l'indépendance des médecins et sur le temps médical, qui est devenu une ressource très précieuse. Ça ne peut pas se construire sans nous, ni contre nous. Il faut recouvrer la confiance entre la population, les décideurs et les acteurs de la santé, notamment la médecine libérale qui est la porte d'entrée dans notre système de santé. La confiance, ce n'est pas un chèque en blanc. Elle se construit sur une responsabilité partagée.  

On ne peut pas continuer à prendre des mesures pour résoudre des problématiques au coup par coup, sans vision globale de la nécessaire évolution du système de santé. Notre système de santé ne traverse pas une crise de plus, il vit une transformation inédite depuis la création de la Sécurité sociale, et nous avons décidé de ne pas la subir. 

Que réserve le PLFSS 2027 aux médecins libéraux ? Quelles seraient pour vous les lignes rouges ? 

Après le mouvement de grève des libéraux en janvier, la ministre s'était engagée à nous tenir informés. Nous avons été reçus le 16 septembre. Elle nous a dit qu'il fallait qu’on s'attende à un PLFSS "dur", mais que les arbitrages étaient encore en cours. 

On connaît tous l'état de nos finances publiques, mais il faut un Ondam à la hauteur des besoins, car la population vieillit et les maladies chroniques augmentent. S'il y a une fois de plus "deux poids, deux mesures", avec un Ondam de ville inférieur à celui de l'hôpital, ce serait pour nous insupportable. On louperait le nécessaire choc d'attractivité pour la médecine libérale.  

Et s'ils remettent sur la table des mesures sectorielles, qui tirent sur la médecine libérale, avec des attaques sur le secteur 2 - sur ce qu'ils appellent les "rentes économiques" -, et la liberté d'installation, je ne retiendrai pas mes troupes. J'ai prévenu Stéphanie Rist : les mêmes causes produiront les mêmes effets. Une politique de santé, ça se base sur la confiance, pas sur les coups de rabot. 

Le secteur 2 pour tous, c'est du populisme

A la suite des conclusions de la mission Monnet-Rousset et des deux rapports du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie sur les dépassements d'honoraires, des discussions vont s'ouvrir avec la Cnam. Quelle position défendrez-vous, notamment sur l'accès au secteur 2 ? 

Je suis moi-même médecin spécialiste secteur 2, signataire de l'Optam. Aux dires du HCAAM, seul le 10e percentile des médecins installés en secteur 2 aurait des pratiques tarifaires importantes. Il constate aussi que 75% des jeunes spécialistes s'installent en secteur 2. L'année de docteur junior et l'augmentation du nombre de postes d'assistants dans certaines spécialités ont permis cela. Mais moi, je ne suis pas de ceux qui veulent restreindre le secteur 2. 

Je suis pour le secteur 2, dans le respect du tact et de la mesure - et je pense qu'il est très largement suivi par les médecins. Ces compléments d'honoraires sont avant tout le reflet du sous-financement de notre système, de notre Assurance maladie. Quand j'explique à mes patients que la coloscopie est au centime d'euro près au même tarif qu'en 1990, ils se disent que ce n'est pas possible. Je ne veux pas faire monter les larmes aux yeux, mais ça donne une explication. 

A l'inverse, la CSMF n'est pas non plus pour une ouverture large du secteur 2. Le secteur 2 pour tous, c'est du populisme. Si on appuie trop fort, le risque c'est qu'un jour, les parlementaires prennent des mesures dures pour supprimer ou encadrer le secteur 2. 

Je pense qu'il faut rénover l'Optam qui, quand nous l'avons mis sur pied il y a quelques années, a permis de maîtriser les pratiques tarifaires. Si les dépassements sont repartis à la hausse, il y a cinq ans, c'est parce qu'on a subi une inflation inédite : les médecins ont adapté leurs tarifs au coût de leur pratique et de leurs charges. Il faut remettre l'Optam sur la table et le rendre plus attractif, plus évolutif. 

Mais je le redis, on ne peut pas faire disparaître ou bloquer le secteur d'activité qui est le miroir de tarifs - en particulier des actes techniques - bloqués depuis 37 ans, et qui nous permet à tous d'accéder aux innovations technologiques. J'ai la chance dans mon établissement d'accéder à la chirurgie robotique. C'est un progrès mais ce n'est pas financé, ni sur l'achat de l'équipement, ni des consommables. L'établissement facture une redevance spécifique, parfois supérieure au tarif conventionné de l'acte, au chirurgien qui ne peut y accéder - et son patient non plus ! - que s'il la répercute sur ses tarifs. 

Comment se présentent les travaux de refonte de la CCAM et les négociations qui vont suivre sur les tarifs ? 

Le Haut Conseil de la nomenclature pilote avec les comités cliniques des différentes familles la hiérarchisation intra-famille d'actes et bientôt inter-familles – ce qu'on appelait les instances de cohérence. En parallèle, l'Assurance maladie mène des travaux avec les syndicats et un tiers extérieur sur le taux de charge des différentes pratiques et des cabinets médicaux. Là-dessus, on a beaucoup entendu qu'"il y a eu des gains de productivité"… Il y a surtout des journées de fou ! Moi ce matin, j'étais en consultation à 7 heures, pas pour améliorer mes fins de mois mais parce que mes délais de rendez-vous et ceux de mes confrères gastro-entérologues sont trop longs et que je me dois de répondre aux besoins. Là je vais partir au bloc jusqu'à 19h30 parce qu'après ça ferme, mais je vais essayer de négocier pour finir mon programme. On cravache !  

Mon inquiétude aujourd'hui – et ma détermination - porte sur l'enveloppe budgétaire qu'on aura à la fin, une fois qu'on aura hiérarchisé les actes et qu'on aura la valeur du point de travail. La convention médicale que nous avons signée a avant tout servi les spécialités cliniques, et c'était nécessaire. C'est un choix assumé par la CSMF, mais en se disant que ce n'était qu'un point de départ, qu'on allait rentrer dans les négociations d'un énorme avenant CCAM. 

Thomas Fatôme [directeur général de la Cnam, NDLR] a dit à plusieurs reprises qu'il y aurait des actes gagnants et des actes perdants, et même qu'il y aurait des spécialités gagnantes et des spécialités perdantes. Je lui ai dit : "Monsieur le directeur général, si on fait ça, outre la colère qui va monter, vous pensez que les jeunes vont continuer de choisir les spécialités perdantes ?" Le risque, demain, sera de ne plus avoir assez d'ophtalmologues ou de radiologues. 

Je connais l'état des finances publiques, mais on a des leviers majeurs avec la pertinence, la qualité et la prévention. Je n'ai pas dit que c'était simple, mais il faut qu'on donne un coup d'accélérateur. 

En tout cas, moi président de la CSMF, je ne signerai jamais un texte qui ferait baisser des actes dans des spécialités ciblées, alors que les tarifs n'ont pas bougé depuis 37 ans. Certes, il y a eu des gains de productivité, mais trouvez-moi un bien de consommation qui est au même tarif depuis 1990 ! 

Sur quels autres sujets interpellerez-vous le directeur de la Cnam aux Universités ? 

Je vais l'interroger sur les équipes de soins spécialisés, sur les consultations longues en médecine générale et dans d'autres spécialités, pour lesquelles il faut aller plus vite. Et sur la radiologie. Suite au coup de rabot sur l'imagerie, une mission a été conduite par quatre personnalités qualifiées (deux nommées par la Cnam, deux par les syndicats) sur les forfaits techniques. Il en ressort que leur évaluation est beaucoup plus complexe que ça. La mission préconise de mettre en place un groupe de travail pour analyser avec des experts le coût d'acquisition et de fonctionnement des équipements lourds, et un observatoire des coûts de la pratique de ces examens. C'est un changement de paradigme, une façon plus intelligente d'avancer que celle de se dire qu'on va récupérer 300 millions d'euros sur la radiologie. Parce que quand on baisse les tarifs, en tant que chef d'entreprise, soit on diminue le personnel, soit on ferme des centres. In fine, on diminue l'accès aux soins.